II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 23-06-2005

1 SDN 010 Banjar Panjang - PELALAWAN (KAB) DN-09 Dd 0039524 DIRTO

26-06-2008
2 SLTP MTS PPYHM - PELALAWAN (KAB) 04013732 Sispon Faisal S.Pd

INDRAGIRI HULU 16-05-2011

3 SLTA SMAN 1 Pasir Penyu - DN-09 Ma 0019241 Ismadi,S.Pd
(KAB)

Universitas Muslim Nusantara Al- 0340/FIS/UMNAW/S.1/2 07-09-2015 Drs.Mhd Ayyub

4 S-1/Sarjana Washliyah - MEDAN (KOTA) Lubis,M.Pd,Ph.D - S.Pd
015

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

1 SMKN 1 PANGKALAN LESUNG GURU 03-01-2018 31-12-2018 1800000 Kpts.62/2018 05-01-2018 KEPALA DINAS

2 SMKN 1 PANGKALAN LESUNG GURU 02-01-2019 31-12-2019 2200000 Kpts.03/2019 03-01-2019 KEPALA DINAS

3 SMKN 1 PANGKALAN LESUNG GURU 02-01-2020 31-12-2020 2200000 Kpts.02/2020 02-01-2020 KEPALA DINAS

4 SMKN 1 PANGKALAN LESUNG GURU 04-01-2021 31-12-2021 2200000 Kpts.02/2021 04-01-2021 KEPALA DINAS

5 SMKN 1 PANGKALAN LESUNG GURU 03-01-2022 30-12-2022 2200000 Kpts.02/2022 03-01-2022 KEPALA DINAS

6 SMKN 1 Pangkalan Lesung GURU 02-01-2023 31-12-2023 2200000 Kpts. 13/2023 02-01-2023 KEPALA DINAS
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3508172307900001 Yovi Hadiyono Saputra LUMAJANG 189/02/XI/2019

1 (KAB), 23-07-1990
Karyawan Swasta - Menikah 02-11-2019 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PELALAWAN (KAB), 18-09-

1 1405011809200003 Akmal Lutfi Al-ghazali
2020
Belum / Tidak Bekerja - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PADANG LAWAS UTARA

1 Ihwan Simamora( Alm)
(KAB), 05-02-1960
Petani / Pekebun - Meninggal

PADANG LAWAS UTARA

2 1405015207620004 Tiamna Hasibuan
(KAB), 12-07-1962
Petani / Pekebun - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PADANG SIDEMPUAN
1 1307034510860001 Risna Isan Simamora
(KOTA), 05-10-1986
Bidan - Hidup

PELALAWAN (KAB), 23-05-

2 1405012305950004 Putra Makmur Simamora
1995
Petani / Pekebun - Hidup

PELALAWAN (KAB), 18-09-

3 1405012609000003 Taufik Simamora
2000
Tentara Nasional Indonesia YONIF 132 Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LUMAJANG (KAB), 09-12-

1 3508174912730001 Sumiyati
1973
Wiraswasta - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/22552/XII/2023/INTELKAM 28-12-2023 AKP ZULHENDRA,S.H.,M.M

SKET/1742/I/2024/RS.BHY / SKET/726/I/KES.3./2024/RSB
2. Surat Keterangan Sehat 05-01-2024 MIRA TANIA ANDRIANA / ANDREAS. X. BANGUN

3. Surat Keterangan Bebas Napza SKET/1023/I/2024/RS.BHY 03-01-2024 ASRIL

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Pangkalan Lesung,09 Januari 2024

Yang membuat

(SUSI SUSANTI)