II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar BANDUNG BARAT 30-06-2001

1 SDN GIRIMUKTI - 02 Dd 0494007 DRS. HIDAYAT
(KAB)

BANDUNG BARAT 28-06-2004 H. UDIN SAEFUDIN

2 SLTP SMPN 1 SINDANGKERTA - DN 02 DI 0449118
(KAB) ANDAYA

BANDUNG BARAT 16-06-2007 Drs.H.Rahmat Hidayat

3 SLTA SMAN 1 CILILIN - DN 02 Ma 0082390
(KAB)

Diploma Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan IJUN RIJWAN

21-09-2010
4 III/Sarjana Budhi Luhur Cimahi / STIKes Budi B CIMAHI (KOTA) 284.E.0105.10.002 SUSANTO, - Amd.Kep
Muda Luhur Ci SKM.,M,Kes

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Dr. Rachmi Ramdhania

1 PUSKESMAS CIHAMPELAS PERAWAT 12-03-2018 12-03-2022 1800000 800/004/PUSK 02-01-2020

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
Posisi jabatan Institusi perkawinan Cerai Meninggal

3217154208890003 NURHASANAH DWI CIANJUR (KAB), 02- KLINIK 962-11-11-2013

1 AGUSTINI 08-1989
Perawat
HARAPAN KITA
Menikah 02-11-2013 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDUNG BARAT (KAB), 20-

1 3217152001150001 KAFKA AISY ALFATIH
01-2015
Belum / Tidak Bekerja Hidup

BANDUNG BARAT (KAB), 02-

2 3217150209210001 GIVA ATTARAZKA ALFATIH
09-2021
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDUNG (KAB), 09-10-1964

1 3217120910640001 OTANG Buruh Tani / Perkebunan Hidup

BANDUNG (KAB), 06-04-1968

2 3217124604680022 SITI AISAH Mengurus Rumah Tangga Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDUNG (KAB), 18-08-1985

1 3217121808850016 OBAN BASUDIN Buruh Harian Lepas Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDUNG (KAB), 14-06-1956

1 3217155406560001 ETI SUMIATI Pensiunan PNS Hidup

BANDUNG (KAB), 16-04-1958

2 3217151604580003 SAEP Pensiunan PNS Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1 PRAMUKA Wakil Ketua 14-02-2002 10-01-2004 BANDUNG BARAT (KAB) BAYU

2 PASKIBRA Anggota Biasa 11-11-2004 10-06-2007 BANDUNG BARAT (KAB) DENI TRI SEDIA UTOMO

BEM STIKES BUDI LUHUR

3 Lain - lain 15-03-2007 18-11-2010 CIMAHI (KOTA) HASBY
CIMAHI

4 IRMA Anggota Biasa 08-01-2004 10-08-2011 BANDUNG BARAT (KAB) DEDEN

5 GEMAREKA Anggota Kehormatan 25-03-2008 10-01-2022 CIMAHI (KOTA) RIZAL

VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 10-06466968 18-01-2022 A DODI HERMAWAN, S.H.,M.H.

2. Surat Keterangan Sehat 452/SRT-KesJiwa/1/2022 18-01-2022 Titin

3. Surat Keterangan Bebas Napza 364/Ket-NKB/KI.Jw/1/2022 18-01-2022 Titin

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Bandung Barat, 2 Februari 2022

Yang membuat

(APID SARIPUDIN)