II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 14-06-2003

1 SD Negeri Keulembah - ACEH BARAT (KAB) 06 Dd 0068156 Bensuud

26-06-2006
2 SLTP SMP Negeri 1 Woyla - ACEH BARAT (KAB) DN-06 DI 1379219 Marzuki Yus, S.Pd

15-06-2009
3 SLTA SMA Negeri 1 Woyla A ACEH BARAT (KAB) DN-06 Ma 0016890 Drs. Ilyas Yusuf

UNIVERSITAS ABULYATAMA 05-03-2014 R. Agung Efriyo Hadi,

4 S-1/Sarjana ACEH C BANDA ACEH (KOTA) 009/07/IKA/2014 M.Sc,. Ph.D - S. Kep

UNIVERSITAS ABULYATAMA 05-03-2016 R. Agung Efriyo Hadi,

5 S-2 ACEH C BANDA ACEH (KOTA) 128/NERS/2016 M.Sc,. Ph.D Ns -

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

SYARIFAH
1 UPT PUSKESMAS PASI MALI Staf perawat 05-01-2019 31-12-2019 0 800/03/2019 05-01-2019 KASMARAZMUATY,
A.Md.Keb

2 UPT PUSKESMAS PASI MALI Staf Perawat 01-01-2020 31-12-2020 0 800/02/2020 01-01-2020 KHAIRUMAN, AMK

3 UPT PUSKESMAS PASI MALI Staf Perawat 04-01-2021 31-12-2021 0 800/04/2021 04-01-2021 KHAIRUMAN, AMK

SAFLINDA YUNITA,
4 UPT PUSKESMAS PASI MALI Staf Perawat 03-01-2022 31-12-2022 0 800/05/2022 03-01-2022
AMKL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1105040509920001 ACEH BARAT (KAB),

1 MUZAKIR
05-09-1992
Karyawan Swasta Menikah 92/02/XII/2018 14-12-2018 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH BARAT (KAB), 07-11-

1 1105044711190001 NATASYA ZATI RIZKI
2019
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH BARAT (KAB), 10-11- Pemerintah Kab. Aceh

1 1105041011670003 196711101988011001 JAMAAN KASIM
1967
Pegawai Negeri Sipil
Barat
Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH BARAT (KAB), 02-02-

2 1105044202680004 ROSHIMA
1968
Belum / Tidak Bekerja Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH BARAT (KAB), 07-05- Pemerintah Kab. Aceh

1 1105040705940002 199405072020121010 MAHYUDI
1994
Pegawai Negeri Sipil
Barat
Hidup

ACEH BARAT (KAB), 29-03-

2 1105042604000001 A.A. MANSUR
2000
Pelajar / Mahasiswa Hidup

ACEH BARAT (KAB), 29-10-

3 1105046910010002 MELLISA
2001
Pelajar / Mahasiswa Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ACEH BARAT (KAB), 02-05-

1 1105040205630003 NURDIN.K
1963
Petani / Pekebun Hidup

ACEH BARAT (KAB), 08-10-

2 1105044810740001 UMI KASOM
1974
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/183/I/2023/INTELKAM 18-01-2023 ANDRI PERMADI, S.I.K

2. Surat Keterangan Sehat 440/472/RSUD/I/2023 / 440/473/RSUD/I/2023 17-01-2023 LOURA NINGSIH / SARI DEWI APRIYANTI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440/065/Labkesda/I/2023 17-01-2023 dr. SUHADA

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,1 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(EMA HESTI SUSILAWATI)