II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-06-2008

1 SDN Selat Hilir VII - KAPUAS (KAB) DN 14 Dd 3013703 RAINI DARMAN, S.Pd

04-06-2011 RUMONDANG
2 SLTP SMPN 4 Selat - KAPUAS (KAB) DN -14 DI 0009998 SIMANJUNTAK, S.Pd

20-05-2014 Dra. SUSI AMBON,

3 SLTA SMAN 2 Kuala Kapuas - KAPUAS (KAB) DN-14 Ma 0002537 M.Pd

Diploma AKADEMI KEPERAWATAN

10-09-2018
4 III/Sarjana PEMERINTAH KABUPATEN C KAPUAS (KAB) 046/APK/2018 Santoso, SST, MPd - A.Md.Kep
Muda KAPUAS

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

032/SEK-
Terampil- Perawat
1 UPT Puskesmas Dadahup 03-06-2019 31-12-2019 1.080.000 1/800/DINKES/0 03-06-2019 Bupati kapuas
6/2019

Terampil-Perawat 800/054/DINKE
2 UPT Puskesmas Dadahup 02-01-2020 31-12-2020 1.080.000 S/2020 02-01-2020 Bupati Kapuas

Terampi - Perawat 800/213/DINKE

3 UPT Puskesmas Dadahup 04-01-2021 31-12-2021 1.080.000 S/2021 04-01-2021 Bupati Kapuas

Terampil - Perawat 800/237/DINKE

4 UPT Puskesmas Dadahup 03-01-2022 31-12-2022 1.100.000 S/2022 03-01-2022 Bupati Kapuas

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
Posisi jabatan Institusi perkawinan Cerai Meninggal

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 6203015711680004 ROSMUNIE KAPUAS (KAB), 17-11-1968 Mengurus Rumah Tangga - Hidup

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

2 6203010810690002 SUMARSONO KAPUAS (KAB), 08-10-1969 Petani / Pekebun - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 6203015710990001 NELY VERONICHA KAPUAS (KAB), 17-10-1999 Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
Persatuan Perawatan Nasional
1 Anggota Biasa 02-02-2023 27-04-2028 KAPUAS (KAB) KETUA
Indonesia (PPNI)
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/423/I/YAN.2.3/2023/SATINTELKAM 03-02-2023 IPTU ISMAIL

2. Surat Keterangan Sehat SKD: 812/150/RSUD.KPS/1.2/II/2023 06-02-2023 DAYA DARYADIJAYA/SAFIRA AMIRA TJANDRASARI

3. Surat Keterangan Bebas Napza SKD :812/150/RSUD.KPS/1.2/II/2023 06-02-2023 SAFIRA AMIRA TJANDRASARI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

,8 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(RERE SPARERALINALDO)