II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-06-2008

1 SDN TAMBAN LUAR VII - KAPUAS (KAB) DN-14 Dd 3013231 Sunarto, S.Pd

04-06-2011
2 SLTP SMP NEGERI 1 KAPUAS KUALA - KAPUAS (KAB) DN-14 DI 0010048 Petrus, S.Pd

20-05-2014 Dra. Susi Ambon, M.Pd

3 SLTA SMA NEGERI 2 KUALA KAPUAS - KAPUAS (KAB) DN-14 Ma 0003202

Diploma AKADEMI KEPERAWATAN

KOTAWARINGIN 28-07-2017 Umar Kaderi, SH., M.Sc
4 III/Sarjana PEMERINTAH KABUPATEN C DL.287/AKPER/2017 - A.Md.Kep
KOTAWARINGIN TIMUR TIMUR (KAB)
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

100/SEK- KEPALA DINAS

Pemerintah Kab. Kapuas/UPT
1 Perawat 01-01-2018 31-12-2018 800000 1/800/DINKES/0 02-01-2018 KESEHATAN
Puskesmas Tamban Baru 1/2018 KABUPATEN KAPUAS

032/SEK- KEPALA DINAS

Pemerintah Kab. Kapuas/UPT
2 Perawat 02-01-2019 31-12-2019 1000000 1/800/DINKES/0 02-01-2019 kESEHATAN
Puskesmas Tamban Baru 1/2019 KABUPTEN KAPUAS

Pemerintah Kab. Kapuas/UPT 800/054/DINKE

3 Perawat 01-01-2020 31-12-2020 1080000 S/2020 02-01-2020 BUPATI KAPUAS
Puskesmas Tamban Baru

Pemerintah Kab. Kapuas/UPT 800/213/DINKE

4 Perawat 04-01-2021 31-12-2021 1080000 S/2021 04-01-2021 BUPATI KAPUAS
Puskesmas Tamban Baru

Pemerintah Kab. Kapuas/UPT 800/237/DINKE

5 Perawat 01-01-2022 31-12-2022 1100000 S/2022 03-01-2022 BUPATI KAPUAS
Puskesmas Tamban Catur

0023/SEK-
Pemerintah Kab. Kapuas/UPT Plt. Kepala Dinas
6 Perawat 01-01-2023 31-12-2023 1000000 1/800/DINKES/0 02-01-2023
Puskesmas Tamban Catur 1.2023 Kesehatan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KARANGANYAR (KAB), 26-

1 6203042603630002 SAHATNO
03-1963
Pensiunan Hidup

SINGKAWANG (KOTA), 18-

2 6203045802650002 RIA IRAWATY
02-1965
Mengurus Rumah Tangga Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
Dr. Harif Fadhillah, SKp.,
1 PPNI Anggota Biasa 08-01-2024 02-11-2029 KAPUAS (KAB)
SH., M.Kep., MH.
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/1568/I/YAN.2.3/2024/SATINTELKAM 05-01-2024 Widodo Cahyono

2. Surat Keterangan Sehat 812 / 1339 / RSUD.KPS / 1.2 / I / 2024 08-01-2024 Daya Daryadijaya

3. Surat Keterangan Bebas Napza 812 / 1339 / RSUD.KPS / 1.2 / I / 2024 08-01-2024 Safira Amira Tjandrasari

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,8 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(DENTA RAKASIWI)