II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 22-06-2001

1 SD NEGERI 9 ALAS - SUMBAWA (KAB) 20 Dd 0050886 BURHANUDDIN K

28-06-2004
2 SLTP SMP NEGERI 1 ALAS - SUMBAWA (KAB) 23 DI 2245229 A.RAHMAN,S.Pd.

SLTA SEKOLAH MENENGAH 16-06-2007

3 KEJURUAN 3 TAHUN - SUMBAWA (KAB) DN-23 Mk 0586823 Drs.ABDUL MAULA
Kejuruan

Dr.CHAIRUN
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan 23-12-2014
4 S-1/Sarjana Mataram C MATARAM (KOTA) 0914/NERS/2014 NASIRIN,S.S.,M.Pd.,M - Ners
ARS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN 1095/083/14.201/S.Kep./ 04-07-2013

5 S-1/Sarjana (STIKES) MATARAM C MATARAM (KOTA) Drs.H.SUTIMAN - S.Kep
2013

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

821.2/837/RSM
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI
1 PERAWAT 01-01-2018 31-12-2018 850000 A/I/2018 05-01-2018 DIREKTUR
ABDULKADIR

821.2/308/RSM
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI
2 PERAWAT 01-01-2019 31-12-2019 850000 A/I/2019 08-01-2019 DIREKTUR
ABDULKADIR

821.2/380/UMP
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI
3 PERAWAT 01-01-2020 31-12-2020 1000000 EG- 02-01-2020 DIREKTUR
ABDULKADIR RSMA/I/2020

821.2/378/SDM-
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI
4 PERAWAT 01-01-2021 31-12-2021 1100000 RSMA/I/2021 04-01-2021 DIREKTUR
ABDULKADIR

821.2/391/SDM-
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI
5 PERAWAT 01-01-2022 31-12-2022 1100000 RSMA/I/2022 03-01-2022 DIREKTUR
ABDULKADIR

RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI 821/380/RSMA/

6 PERAWAT 02-01-2023 31-12-2023 1200000 2023 02-01-2023 DIREKTUR
ABDULKADIR
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

RS.H.L.MANAM
5204075407930001 LISSA JULIASMA SUMBAWA (KAB), 0106 / 006 / XII /
1 WARDANI 14-07-1993
Perawat BAI Menikah
2017
23-12-2017 Hidup
ABDULKADIR

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMBAWA (KAB), 23-06-

1 5204222306190001 DANISH KURNIA ALZAM
2019
Belum / Tidak Bekerja - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMBAWA (KAB), 12-09-

1 5204051209610001 M.NOH
1962
Pensiunan PNS - Hidup

SUMBAWA (KAB), 10-12-

2 5204055012630001 HAFSAH A
1963
Pensiunan PNS - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMBAWA (KAB), 21-05-

1 1809032105870005 ADIE RAMDANY
1987
Karyawan Swasta - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMBAWA (KAB), 14-01- Pemerintah Kab. Sumbawa

1 5204071401650001 196501141994031009 SARAFUDDIN
1965
Pegawai Negeri Sipil Hidup

SUMBAWA (KAB), 07-05-

2 5204074705770001 MANIK
1977
Petani / Pekebun - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/575/XII/YAN 2.3/2023/INTELKAM 21-12-2023 AWALUDDIN,S.AP.,M.M.Inov

812/7408/POLIKLINIK/RSMA/2023 / ARINDRA KURNIAWAN / KOMANG TRIANA ARYA

2. Surat Keterangan Sehat 812/7638/POLIKLINIK/RSMA/2023
20-12-2023
DIPUTRA

3. Surat Keterangan Bebas Napza 812/7409/POLIKLINIK/RSMA/2023 20-12-2023 MEMIEK APRIANDITAH

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,30 Desember 2023

Yang membuat

Materai

(BUDI KURNIA)