II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 27-06-2002

1 SD Negeri Kuningan IX - KUNINGAN (KAB) 02 Dd 0417224 DIDI KUSNAEDI

30-06-2005
2 SLTP SMP Negeri Mandirancan - KUNINGAN (KAB) DN-02 DI 0270764 SUHARYONO, S.Pd

14-06-2008 Ir. DWI PEFFI

3 SLTA SMA Mandiri Kedawung - CIREBON (KAB) DN-02 Ma 0061198 IRIANTO,M.M.

Diploma
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan NC.07.E.1.0106.11/A.00 17-09-2011 Mohamad Sadli, S.KM,
4 III/Sarjana Cirebon - CIREBON (KOTA) M.M. Kes - Amd. Keb
1733
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/TU/PKM/X/
1 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 10-10-2011 31-10-2011 0 2011 10-10-2011 Dr. Hj. NENI SUPRIANI

800/TU/pkmgpl/
2 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 03-01-2012 31-12-2012 0 2012 03-01-2012 Dr. Hj NENI SUPRIANI

800/354-
3 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 04-01-2013 31-12-2013 0 TU/I/2013 04-01-2013 Dr. Hj NENI SUPRIANI

800/453/PKM
4 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2014 31-12-2014 0 GMPL/I/2014 02-01-2014 dr. Hj. NENI SUPRIANI

800/570/PKM drg.hj. DEVI FLORA

5 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2015 31-01-2015 0 GMPL/I/2015 02-01-2015
RIFTRIANI,MKM.

800/716/PKM
6 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2016 31-12-2016 0 GMPL/I/2016 02-01-2016 dr. RIA PRIHATINI
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/001/TU-
7 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2017 31-12-2017 0 PKM 02-01-2017 dr. ELI TOYIBAH
GMPL/I/2017

800/022/TU-
8 UPT Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2018 31-12-2018 0 PKM GMPL/ 02-01-2018 drg. H. AMSORI, MKM
I/2018

811/0024/pkmgp
9 UPTD Puskesmas Gempol BIDAN 03-01-2019 31-12-2019 0 l 03-01-2019 drg. H. AMSORI, MKM

800/0023/pkmgp
10 UPTD Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2020 31-12-2020 0 l 02-01-2020 drg. H. AMSORI, MKM.

800/99-Pusk
11 UPTD Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2021 31-12-2021 0 Gempol/I/2021 02-01-2021 drg.H. AMSORI, MKM.

12 UPTD Puskesmas Gempol BIDAN 03-01-2022 31-12-2022 0 800/024/Pusk 03-01-2022 drg. AMSORI. MKM

800/017-
13 UPTD Puskesmas Gempol BIDAN 02-01-2023 31-12-2023 0 25/Pusk 02-01-2023 dr. Rexy Oktavianus
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3209160409900007 CIREBON (KAB), 04- Polresta Cirebon 532/28/XI/2012

1 SOLBY RACHMAN
09-1990
Kepolisian RI Menikah 05-11-2012 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CIREBON (KAB), 18-12-2013

1 3209151812130001 RADITYA EL-RAFI RACHMAN Belum / Tidak Bekerja - Hidup

CIREBON (KAB), 05-11-2019

2 3209154511190003 RAYNA QUEENSHA RACHMAN Belum / Tidak Bekerja - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3209373007670001 EDI BARYANA, A. MD BANTUL (KAB), 30-07-1967 Kepolisian RI Polresta Cirebon Hidup

BANDA ACEH (KOTA), 05-08-

2 3209374508670001 RIMA MULIATI
1967
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDA ACEH (KOTA), 07-06-

1 3209374706960001 ERA AYU ANGGRAENI
1996
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

KUNINGAN (KAB), 07-12-

2 3209370712030002 RIO TRI DESVIANDO
2003
Belum / Tidak Bekerja - Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CIREBON (KAB), 22-01-1965

1 3209166201650003 TUGINAH Pensiunan - Hidup

KUNINGAN (KAB), 08-06-

2 3209160806650010 SUHUDIN
1965
Pensiunan - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/9446/XII/2023/INTELKAM 16-12-2023 JONI SURYA NUGRAHA, S. IP., M.H

2. Surat Keterangan Sehat 2827/KS.01/MCU/RSP / 2825/KS.01/JIWA/RSP 19-12-2023 Hari Mulyanto / Dina Riana Sukma

3. Surat Keterangan Bebas Napza 2826/KS.01/LAB-MCU/RSP 19-12-2023 dr. Hari Mulyanto

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,24 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(ERI PROBO NINGRUM)