II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Akreditasi Tempat
Pejabat
Sekolah/ Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan
Perguruan
Tinggi

Sekolah Dasar 12-06-1997

1 SDN Bumiwaras - CILEGON (KOTA) 02 OA oa 0066815 E.KOSASIH

E.IV/i/MTs.05/2.12/358/2 000 24-06-2000

2 SLTP MTs Daar El-Qolam - TANGERANG (KAB) Drs.H.Sirojul Munir

09-06-2003
3 SLTA SMUN 2 Krakatau Steel - CILEGON (KOTA) ON-30 Mu 0398900 Drs H. Sarjo
Cilegon Suryaraharja

Diploma III/Sarjana 15-09-2006

4 Muda Universitas Sultan Ageng B SERANG (KAB) 143070 Drs.Encep AMd Kep
Tirtayasa T.Sulaeman,M.Kes

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1341/DPP.PPNI/SK/K.S/X/2019
1 THE TRIAGE COURSE 14-10-2019 16-10-2019 SERANG (KOTA) PRO EMERGENCY

TIM REAKSI CEPAT (TRC)/BLUE 1341/DPP.PPNI/SK/K.S/X/2019

2 21-10-2019 23-10-2019 SERANG (KOTA) PRO EMERGENCY
CODE TRAINING
BIMTEK EFFEKTIVE MANAGER 0815/JKT/PUSDIKLATSMAP/ LEMBAGA STUDI MANAJEMEN AKUNTANSI
3 24-11-2021 27-11-2021 JAKARTA
OF DUTY (MOD) FOR HOSPITAL XI/2021 DAN PEMERINTAHAN

Basic Trauma Cardiac Life Support 6778/XV/PT.PIKI/BTCLS/AK. PT PELATIHAN ILMU KEPERAWATAN

4 06-10-2022 09-10-2022 SERANG (KOTA)
(BTCLS) XCIII/X/2022 INDONESIA
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Lama Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan nya Gaji Pokok
Tanggal Selesai Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

1 KLINIK PT AULIA MEGA PERKASA PERAWAT 09-04-2007 31-12-2014 3500000 AMP- 31-12-2014 PENANGGUNG JAWAB
OBSERVASI KLINIK/NM/2 KLINIK (DIREKTUR)
01 4/XII/0133

2 KLINIK SAPTA MEDIKA PERAWAT 01-01-2015 31-12-2015 3500000 SM- 31-12-2015 KEPALA DIVISI
OBSERVASI KLINIK/NM/2 ADMINISTRASI
01
5/XII/31/059

Kepala Dinas Kesehatan

3 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Perawat 01-03-2018 31-12-2018 3.562.500 814/5013/ 14-02-2018 Kota Serang
Serang TKK/D
INKES/2018

Kepala Dinas Kesehatan

4 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Perawat Pelaksana 01-01-2019 31-12-2019 3562500 814/070/ 27-12-2018 Kota Serang
Serang TKK/DI
NKES/2018

Kepala Dinas Kesehatan

5 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Perawat Pelaksana 01-01-2020 31-12-2020 3562500 814/054/ 27-12-2019 Kota Serang
Serang TKK/DI
NKES/2019
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kepala Dinas Kesehatan

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Perawat 814/050/TKK/DI
6 01-01-2021 31-12-2021 3562500 NKES/2020 30-12-2020 Kota Serang
Serang Pelaksana

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Perawat 814/056/TKK/R Direktur RSUD Kota
7 01-01-2022 31-12-2022 3562500 SUD/2021 31-12-2021
Serang Pelaksana Serang

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3673042808860001 SERANG (KOTA), 28- 138/06/VI/2014

1 HUMAEDI
08-1986
Karyawan Swasta Menikah 05-06-2014 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CILEGON (KOTA), 28-05-

1 3672066805150003 AZKIYA AKIFATUL JANNAH
2015
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TASIKMALAYA (KAB), 09-11-

1 MUSTOPA
1955
Pensiunan PENSIUNAN POLRI Meninggal

2 3672066706640001 196306271984102006 NADAROH SERANG (KAB), 27-06-1963 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Cilegon Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3672032005860002 Dedi Irawan SERANG (KAB), 20-05-1986 Karyawan Swasta PT Nikomas Gemilang Hidup

2 3672060904920001 Aris Apriyadi.S.Sy SERANG (KAB), 09-04-1992 Karyawan Swasta Trimas Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SERANG (KOTA), 27-07-1963

1 3673046707630001 Sarpati Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/606/1/2023/INTELKAM 18-01-2023 BAI MA'MUN, S.H

2. Surat Keterangan Sehat 388/MCU/178/1/2023 / 388/PJ/142/1/2023 17-01-2023 Ayu Diganti Widiastuti / Hj Tri Aniswati

3. Surat Keterangan Bebas Napza 012/SBN/RSUD/1/2023 19-01-2023 Andika Purnomo

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Cilegon, 22 Januari 2023

Yang membuat

(NIA MELIYANTI)