II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 29-06-2004

1 SD Negeri 2 surondakan - TRENGGALEK (KAB) 0292009 Siswandi

23-06-2007
2 SLTP SMP Negeri 5 Trenggalek - TRENGGALEK (KAB) 0732493 Drs. Rohmat, M.M

26-04-2010 Drs. Sunu widodo,

3 SLTA SMA Negeri 2 Trenggalek - TRENGGALEK (KAB) 0048517 M.Pd

Universitas Nusantara PGRI Kediri 1.109.0794/071072/S1/2 27-01-2015 Dr. Hj. Sri Panca
4 S-1/Sarjana B KEDIRI (KOTA) setyawati, M.Pd - S.Pd
014

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Program Pengembangan 10657/PKB_PJOK_SMP/B7.3/ Kementerian Pendidikan dan

1 keprofesional Berkelanjutan (PKB)
30-09-2017 15-11-2017 BOGOR (KOTA)
PP/2018 Kebudayaan

Bimbingan Teknis Kurikulum 2013 423.5/5217/35.03.009/2018

2 09-07-2018 11-07-2018 TRENGGALEK (KAB) Pemerintah Kab. Trenggalek
Mandiri

Program Peningkatan Kompetensi Kementerian Pendidikan dan

3 13-10-2019 07-12-2019 23899161059301250801 TRENGGALEK (KAB)
Pembelajaran Kebudayaan
 Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Penyusunan Perangkat
4 09-07-2019 11-07-2019 893.3/4468/406.009/2019 TRENGGALEK (KAB) Pemerintah Kab. Trenggalek
Pembelajaran Kurikulum 2013

Pengembanagan Model dan Media

5 29-11-2021 02-12-2021 893.3/7354.406.009/2021 TRENGGALEK (KAB) Pemerintah Kab. Trenggalek
Pembelajaran

Implementasi Kurikulum Merdeka

6 06-07-2022 08-07-2022 893.3/013/406.009/2022 TRENGGALEK (KAB) Pemerintah Kab. Trenggalek
(IKM)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Guru Tidak Tetap

800/263/406.02
1 SMP Negeri 5 Trenggalek (GTT) Penjaskes 01-07-2015 31-12-2015 0 3.205/2015 25-06-2015 Kepala Sekolah

Tenaga Pendidik 800/569/406.02

2 SMP Negeri 5 Trenggalek 01-01-2016 31-12-2016 160000 3.205/2015 31-12-2015 Kepala Sekolah
Penjaskes

814.1/0113/35.0 Kepala Dinas

3 SMP Negeri 5 Trenggalek Guru PJOK 01-01-2017 31-12-2017 240000 3.009/2017 10-01-2017 Pendididkan, Pemuda
dan Olahraga

814/10317.01/3 Kepala Dinas

4 SMP Negeri 5 Trenggalek Guru Penjaskes 01-01-2018 31-12-2018 200000 5.03.009/2017 29-12-2017 Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

814.1/9371/35.0 Kepala Dinas

5 SMP Negeri 5 Trenggalek Guru Penjaskes 01-01-2019 31-12-2019 450000 03.009/2018 31-12-2018 Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga

814.1/0077/406. Kepala Dinas

6 SMP Negeri 5 Trenggalek Guru Penjaskes 02-01-2020 31-12-2020 450000 009/2020 02-01-2020 Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga

Kepala Dinas
900/7949/406.0
7 SMP Negeri 5 Trenggalek Guru Penjaskes 01-01-2021 31-12-2021 800000 09/2020 31-12-2020 Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga

Guru Mapel
Pendidikan Kepala Dinas
800/8358/406.0
8 SMP Negeri 5 Trenggalek Jasmani, Olahraga 01-01-2022 31-12-2022 600000 09/2021 31-12-2021 Pendidikan, Pemuda
dan Kesehatan dan Olahraga

Guru Tidak Tetap

800/382/406.00
(Guru Mapel
9 SMP Negeri 5 Trenggalek 01-01-2023 31-12-2023 925000 9.11.205/2002 30-12-2022 Kepala Sekolah
Penjaskes)

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3503057110920001 OKTAVIANA GALUH TRENGGALEK 0084/026

1 SETYANI (KAB), 31-10-1992
Karyawan Honorer Menikah
III/2021
20-03-2021 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TRENGGALEK (KAB), 11-09-

1 3503115109220001 NADINE KHINAN DAININGSING
2022
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TRENGGALEK (KAB), 30-10-

1 3503117010630002 R.A. SRI HAWIYATI
1963
Perdagangan Hidup

TRENGGALEK (KAB), 26-12-

2 3503112612630001 HERI KARYOSO
1963
Perdagangan Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TRENGGALEK (KAB), 11-07-

1 3503115107970001 DONA WAHYU DAININGSIH
1997
Perdagangan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TRENGGALEK (KAB), 29-05-

1 35 GATOT PRIYOWIDODO
1970
Wiraswasta Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
Persatuan Atletik seluruh
1 Sekretaris 26-11-2020 16-11-2024 TRENGGALEK (KAB) Jongki Sumarhadi
Indonesia (PASI)
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/01968/III/YAN 2.3/2023/SATINTELKAM 16-03-2023 YOYOK WIJANARKO, S.H., M.H.

812/1176/406.010.001/2023 /
2. Surat Keterangan Sehat 812/392/406.010.001/02.04/2023
03-04-2023 SURYAWAN WIDODO / YEKTI NURHAENI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445/1045/406.010.001/06.00/2023 03-04-2023 T. ELFIN WIDIJATNOKO

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,24 April 2023

Yang membuat

Materai

(MAYONG WAHYU KARLINGGA)