II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar BERSUBSIDI KAREL SATSUIT 15-05-1986

1 TUBUN - SIDOARJO (KAB) 04OAoa0124997 NY. SUPARTI

08-06-1989
2 SLTP BHAYANGKARI 1 - SURABAYA (KOTA) 04OBob1003799 MUDJIADI, BA

12-06-1992
3 SLTA KEMALA BHAYANGKARI 1 - SURABAYA (KOTA) 04OBog0060433 Drs. MASHUDRI

16-07-1997 Prof.Ir.PINANDI
4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS DR. SOETOMO - SURABAYA (KOTA) 05A/UDS/97/909 KOESTALAM, M.S - SE

UNIVERSITAS NEGERI 05-06-2015 Drs. SUJARWANTO,

5 S-1/Sarjana SURABAYA A SURABAYA (KOTA) 13.01502.15 M.Pd - S.Pd

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/75/417.301. Kepala Sekolah SDN

1 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2009 30-06-2010 200000 111/2009 01-07-2009
Balongsari 1

422/48/417.301. Kepala Sekolah SDN

2 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2010 30-06-2011 200000 111/2010 01-07-2010
Balongsari 1

422/30/417.301. Kepala Sekolah SDN

3 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2011 30-06-2012 200000 111/2011 01-07-2011
Balongsari 1

422/03/417.301. Kepala Sekolah SDN

4 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2012 30-06-2013 300000 111/2012 01-07-2012
Balongsari 1

422/05/417.301. Kepala Sekolah SDN

5 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2013 30-06-2014 300000 111/2013 01-07-2013
Balongsari 1

422/80/417.301. Kepala Sekolah SDN

6 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2014 30-06-2015 350000 111/2014 01-07-2014
Balongsari 1
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/129/417.30 Kepala Sekolah SDN

7 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2015 31-12-2015 350000 1.111/2015 02-01-2015
Balongsari 1

422/45/417.301. Kepala Sekolah SDN

8 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-01-2016 31-12-2016 350000 111/2016 04-01-2016
Balongsari 1

422/07/417.301. Kepala Sekolah SDN

9 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-01-2017 31-12-2017 350000 8/2017 03-01-2017
Balongsari 1

188.4/09/417.30 Kepala Sekolah SDN

10 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2018 31-12-2018 300000 1.08/2018 02-01-2018
Balongsari 1

188..4/03/417.3 Kepala Sekolah SDN

11 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2019 31-12-2019 1500000 01.08/2019 02-01-2019
Balongsari 1

188.4/03/417.30 Kepala Sekolah SDN

12 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2020 31-12-2020 1500000 1.08/2020 02-01-2020
Balongsari 1

800/05/417.501. Kepala Sekolah SDN

13 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 04-01-2021 31-12-2021 1750000 13/2021 04-01-2021
Balongsari 1
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/21/417.501. Kepala Sekolah SDN

14 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 04-01-2022 31-12-2022 1750000 13/2022 04-01-2022
Balongsari 1

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3516146002740004 SIDOARJO (KAB), SDN 254/75/VIII/1999

1 DIANA KUSUMAWATI
20-02-1974
Karyawan Honorer
BALONGSARI 1
Menikah 26-08-1999 Hidup

3516140709740001 LULUK RUDI MALANG (KOTA), 07- Buruh Harian Lepas 254/75/VIII/1999
2 SETYAWARNO 09-1974
SWASTA Menikah 26-08-1999 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ANDY NUR MUHAMMAD MOJOKERTO (KOTA), 04-03-

1 3516140403000001
UBETHULLOH 2000
Pelajar / Mahasiswa Hidup

MOJOKERTO (KOTA), 29-10-

2 3516142910010001 MUHAMMAD HABIB AFIF
2001
Belum / Tidak Bekerja Hidup

MOJOKERTO (KAB), 14-02-

3 351614140250001 ARSYAD HAIDAR EL RAFIF
2015
Pelajar / Mahasiswa Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MALANG (KAB), 17-04-1950

1 KASIJAN ANDI Kepolisian RI Meninggal

MALANG (KAB), 10-01-1955

2 3516145001550001 S. DJUMAKYAH Pensiunan Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KOTA), 07-09-

1 3516140709510001 DURIJAT
1951
Pensiunan PNS Meninggal

MALANG (KAB), 14-10-1968

2 3516145410580001 SRIYATIN Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
KEPALA SEKOLAH SMA
1 Palang Merah Remaja Anggota Biasa 08-07-1989 01-06-1992 SURABAYA (KOTA)
KEMALA BHAYANGKARI 1

2 Karang Taruna Anggota Biasa 01-02-1989 01-12-1992 SURABAYA (KOTA) Hendro, S.Pd

3 PGRI Anggota Biasa 01-07-2009 03-11-2022 MOJOKERTO (KAB) MULIB, M.Pd

VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/1207/YANMAS.2.3/IV/2023/INTELKAM 15-04-2023 PUJIYONO, SH., M.H

445.51/1236/417.805/2023/445.51/520/417.805/2023
2. Surat Keterangan Sehat 18-04-2023 WIWIEK ANDAYANI/IRA ROSITAWATI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445.51/1236/417.805/2023 18-04-2023 dr.Wiwiek Andayani

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,30 April 2023

Yang membuat

Materai

(DIANA KUSUMAWATI)