II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SD NEGERI 4 SELEBUNG 02-04-1994 H. MOH SUPRIADI (

1 KETANGGA B LOMBOK TIMUR (KAB) 20 OA oa 0034124 KEPALA SEKOLAH )

MADRASAH TSANAWIYAH NW EW/WX/MTs.449/00726/ 04-06-1997 Drs. H. ABD RAHIM (

2 SLTP SELEBUNG B LOMBOK TIMUR (KAB) KEPALA MADRASAH )
97

EW/X/MA.197/490/2000 16-06-2000 Drs. ABD RASYID (

3 SLTA MADRASAH ALIYAH NW KERUAK B LOMBOK TIMUR (KAB) KEPALA MADRASH )

00296/STKIP.330/35/S.1 25-06-2005 Drs MUH. SURUJI (

4 S-1/Sarjana STKIP HAMZANWADI SELONG B LOMBOK TIMUR (KAB) KETUA ) Drs -
/2005

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

420/14/SD.7/20
1 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 18-07-2007 18-07-2007 100000 07 18-07-2007 KEPALA SEKOLAH

422/24/SD7/200
2 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 11-07-2008 12-07-2009 100000 8 11-07-2008 KEPALA SEKOLAH

420/75/SD.7/20
3 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 12-07-2009 12-07-2010 200000 09 12-07-2009 KEPALA SEKOLAH

420/20/SD.7/20
4 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 12-07-2010 11-07-2011 200000 10 12-07-2010 KEPALA SEKOLAH

422/17/SD.7/20
5 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 11-07-2011 09-07-2012 200000 11 11-07-2011 KEPALA SEKOLAH

422/17/SD.7/20
6 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 09-07-2012 08-07-2013 200000 12 09-07-2012 KEPALA SEKOLAH
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/57/sd.7/201
7 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 08-07-2013 07-07-2014 200000 3 08-07-2013 KEPALA SEKOLAH

422/57/SD.7/20
8 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 07-07-2014 06-07-2015 200000 14 07-07-2014 KEPALA SEKOLAH

422/63/SD.7/20
9 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 06-07-2015 18-07-2016 300000 15 06-07-2015 KEPALA SEKOLAH

424/23/SD.7/20
10 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 18-07-2016 17-07-2017 300000 16 18-07-2016 KEPALA SEKOLAH

422/69/SD7/201
11 SDN 7 TANJUNGLUAR GURU 17-07-2017 16-07-2018 300000 7 17-07-2017 KEPALA SEKOLAH

422/69/SD.7/20
12 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 16-07-2018 01-01-2019 425000 18 16-07-2018 KEPALA SEKOLAH

814/1044.11/DI
13 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 01-01-2019 31-12-2019 650000 KBUD.I/2019 01-01-2019 BUPATI
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

814.4/197KPSD
14 SDN 7 TANJUNG LUAR GURU 01-01-2020 31-12-2020 650000 M/2020 01-01-2020 BUPATI

814/003.18/DIK
15 SDN 3 KETAPANG RAYA GURU 01-01-2021 31-12-2021 650000 BUB.V/2021 01-01-2021 BUPATI

814/002.32/DIK
16 SDN 3 KETAPANG RAYA GURU 01-01-2022 31-12-2022 650000 BUD.V/2022 01-01-2022 BUPATI

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
 Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

5203071809770003 LOMBOK TIMUR

1 AHMAD SABRUN
(KAB), 18-09-1977
Wiraswasta - Menikah 26/26/I/2012 08-01-2012 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 03-

1 520307031012001 MUHAMMAD FARIQ FARABI
10-2012
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 05-

2 5203070502180001 AFFAN TAHSIN ATSANI
02-2018
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 31-

1 0 LALU SIRAJUDDIN
12-1950
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 31-

2 5203017112500031 INAQ CAYA KHAIRANI
12-1950
Buruh Tani / Perkebunan - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 09-

1 5203014911850001 HUSNUL HOTIMAH
11-1985
Karyawan Honorer MA NW PENENDEM Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 30-

2 5023013003930003 LALU MUHAMMAD HALIL
03-1993
Karyawan Honorer SDN 3 KETAPANG RAYA Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TIMUR (KAB), 31-

1 0 MUSIRUDDIN
12-1942
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK TENGAH (KAB), 31-

2 0 SARIMAH
12-1950
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/4972/IV/YAN.2.3/2023/INTELKAM 20-04-2023 INSPEKTUR POLISI SATU IMRAN ROSYADI

2. Surat Keterangan Sehat 812/858/RSUD/2023 dan 812/3410/PKJ.RSUD/2023 26-04-2023 HARYANA SEPTA RAHIMA

3. Surat Keterangan Bebas Napza 812/3409/PKJ.RSUD/2023 20-04-2023 FABRIANA PUSPITA ADJI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,2 Mei 2023

Yang membuat

Materai

(CAYA KHAIRANI)