\

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 7

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor lnduk Kependudukan 1210025205890002

NURUL AZMI SIPAHUTAR

2. Nama
-) NURUI,, ATMI StPEHOTAT

LABUHANBATU (KAB)
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir
") LAOUHANBATq

12-05-1989
4 Tanggal Lahir
) 17-o5-t989
5. Jenis Kelamin Wanita
6. Agama / Aliran Kepercayaari ISLAM
7 Status Perkawinan MENIKAH
8 E-mail nuru10501 201 8@gmail.com
o Nomor Telepon i Handphone 085362810079
a. Jalan JL. H. M. SAID LINGK. PEROAMEAN RT OOO/RW OOO

b. Kelurahan / PARDAMEAN
Alamat c. Kecamatan RANTAU SELATAN
d. Kabupaten/Kota LABUHANBATU (KAB)
e. Provinsi SUMATERA UTARA
a. Tinggi (cm) 155
b. Berat Badan 61
c. Rambut HITAM IKAL
Keterangan
11 d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Wama Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
MENDENGARKAN LAGU POP
12. Kegemaran / Hobby
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SD NEGERI NO. 116241 29-06-2002 HJ. NURHAIDAH

1 KAMPUNG BARU - LABUHANBATU (KAB) 05 Dd 0131140 MALAY, BA

30-06-2005
2 SLTP SMPN 1 RANTAU SELATAN - LABUHANBATU (KAB) DN-07 DI 1509085 DRS. SANUDDIN

SMA NEGERI 1 RANTAU SELATAN 14-06-2008 DRS. ABDUL MANAN

3 SLTA - LABUHANBATU (KAB) DN-07 Ma 0201709 RITONGA, SE., MAP

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN

031/STKIP- 12-09-2012 H. RISWANTO, S.Pd.,
4 S-1/Sarjana DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) C LABUHANBATU (KAB) M.Si - S.Pd
LABUHANBATU M/S1/IX/2012

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

424/69/SD-
1 SDN 07 RANTAU UTARA GURU KELAS 01-09-2019 30-06-2020 300000 07/VII/2019 15-07-2019 KEPALA SEKOLAH

424/25/SD-
2 SDN 07 RANTAU UTARA GURU KELAS 30-06-2020 30-06-2021 600000 07/VII/2020 30-06-2020 KEPALA SEKOLAH

424/117/SD-
3 SDN 07 RANTAU UTARA GURU KELAS 30-06-2021 15-06-2022 800000 07/VII/2021 30-06-2021 KEPALA SEKOLAH

424/203/SD-
4 SDN 07 RANTAU UTARA GURU KELAS 15-06-2022 15-06-2023 800000 07/VI/2022 15-06-2022 KEPALA SEKOLAH

424/031/SD-
5 SDN 07 RANTAU UTARA GURU KELAS 15-06-2023 15-06-2024 800000 07/VI/2023 15-06-2023 KEPALA SEKOLAH

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1210020211920003 IRIAN NOVRI SYARIF LABUHANBATU 0104/28/III/2020

1 NASUTION (KAB), 02-11-1992
Wiraswasta - Menikah 20-03-2020 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

RANIA QIRANI SYARIF NASUTION LABUHANBATU (KAB), 25-

1 1210026511200003
11-2020
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LABUHANBATU (KAB), 22-

1 1210022206680001 PONTAS SIPAHUTAR
06-1968
Wiraswasta - Hidup

LABUHANBATU (KAB), 12-

2 1210025206690003 DARLINA WATI NASUTION
06-1969
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LABUHANBATU (KAB), 22-

1 1210022201910003 AHMAD IDRIS SIPAHUTAR
01-1991
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

LABUHANBATU (KAB), 18-

2 1210021805930002 MUHAMMAD ZAMAN SIPAHUTAR
05-1993
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LABUHANBATU (KAB), 18-

1 RIFAI NASUTION
11-1959
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal

LABUHANBATU (KAB), 13- Pemerintah Kab.

2 1210025309640002 196409131984042001 KHAIRIAH
09-1964
Pegawai Negeri Sipil
Labuhanbatu
Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
H. RASONA DALIMUNTHE,
1 PGRI Anggota Biasa 19-06-2021 19-06-2026 LABUHANBATU (KAB)
S.Pd.SD
 Vll. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

WIDIYATI\,IA RP,LUMBAN RAJA

1 Surat Keterangan Catratan Kepolisian SKCK^TANMAS/358/!,YAN.2.3/2024ISAT INTELKAM 05-01-2024

445/2368o/Sekr-RSUD/2023 / 445/23678/SekFRSUD/2023 Sanny R Sjtompul/ Freddy Subastian

2 Surat Keterangan Sehat 27 -12-2023

3 Surat Keterangan Bebas Napza 445/2367S/SekFRSUD/2023 27-12-2023 Freddy Subastian

4 Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah

LlgUdem{AL,l o J anuari 2024

membuat

140

(NURUL AZMI SIPAHUTAR)

L, i