4x6 Latar Merah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 5311080809890001

2 Nama SARAH TURU MANGGUL

*) ISI NAMA LENGKAP SESUAI IJASAH DAN GELAR (TULIS TANGAN)

3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir SUMBA TIMUR (KAB)

*) ISI TEMPAT LAHIR PENDEKATAN KAB/KOTA (TULIS TANGAN)

4 Tanggal Lahir 08-08-1989

*) ISI TGL LAHIR SESUAIKAN DGN IJASAH (TULIS TANGAN)

5 Jenis Kelamin WANITA (PRIA ATAU WANITA)*PILIH SALAH SATU

6 Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM (KRISTEN/KATOLIK/ISLAM/HINDU/BUDHA/KONG HU CU) *PILIH SALAH SATU

7 Status Perkawinan MENIKAH MENIKAH/BELUM MENIKAH (PILIH YANG SESUAI)

8 E-Mail sarah.manggul@gmail.com *WAJIB DISI

9 Nomor Telepon / Handphone 085777677600 *WAJIB DISI

10 Alamat a. Jalan JL. TARALANDU, RT. 004 RW. 001 *DISESUAIKAN DENGAN KTP

b. Kelurahan/ Desa KAMBAJAWA *DISESUAIKAN DENGAN KTP

c. Kcamatan KOTA WAINGAPU *DISESUAIKAN DENGAN KTP

d. Kabupaten / Kota SUMBA TIMUR (KAB) *DISESUAIKAN DENGAN KTP

e. Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR *DISESUAIKAN DENGAN KTP (TULIS LENGKAP)

11 Keterangan a. Tinggi (cm) 156 *DISESUAIKAN IDAK BOLEH KOMA

Badan
b. Berat Badan (kg) 52 *DISESUAIKAN

c. Rambut HITAM LURUS *DISESUAIKAN

d. Bentuk Muka BULAT *DISESUAIKAN

e. Warna Kulit SAWO MATANG *DISESUAIKAN

f. Ciri Khas - *DISESUAIKAN

g. Cacat Tubuh - *DISESUAIKAN

12 Kegemaran (Hobby) OLAHRAGA *DISESUAIKAN

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
SUMBA TIMUR (KAB)
1 SD SD INPRES KAMALAPUTI disesuaikan 000011111 16-06-2004 Dra. DORKAS MUNDANG
*PENDEKATAN KAB/KOTA
SUMBA TIMUR (KAB)
2 SLTP/SMP SMP NEGERI 2 WAINGAPU disesuaikan 000223333 20-05-2007 SOLEMAN ADU, S.Pd
*PENDEKATAN KAB/KOTA
SUMBA TIMUR (KAB)
3 SLTA/SMA/SMU SMA NEGERI 1 WAINGAPU disesuaikan 0003535356 11-06-2010 ANDREAS KATAKI, S.Pd
*PENDEKATAN KAB/KOTA
KUPANG (KOTA) *PENDEKATAN
4 S1/SARJANA STIKES MARANATHA KUPANG disesuaikan 00463578 01-07-2014 Dr. JACOBA MUNDANG, M.Kes - S.Kep
KAB/KOTA
KUPANG (KOTA) *PENDEKATAN
5 PROFESI STIKES MARANATHA KUPANG disesuaikan 00833533 01-09-2015 Dr. JACOBA MUNDANG, M.Kes - Ns.
KAB/KOTA

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

DIISI KALAU ADA /KALAU TIDAK ADA DIKOSONGKAN

SAJA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Pemerintah Kab. Sumba
1 PERAWAT 01-01-2018 31-12-2018 1500000 BKPSDMD.800/1540/2017-D 31-12-2017 GIDION MBILIJORA
Timur
Pemerintah Kab. Sumba
2 PERAWAT 01-01-2019 31-12-2019 1750000 BKPSDMD.800/1540/2018-D 31-12-2018 GIDION MBILIJORA
Timur
Pemerintah Kab. Sumba
3 PERAWAT 01-01-2020 31-12-2020 1970000 BKPSDMD.800/1540/2019-D 31-12-2019 GIDION MBILIJORA
Timur
Pemerintah Kab. Sumba
4 PERAWAT 01-01-2021 31-12-2021 1975000 BKPSDMD.800/1540/2020-D 31-12-2020 GIDION MBILIJORA
Timur
Pemerintah Kab. Sumba
5 PERAWAT 01-01-2022 31-12-2022 1975000 BKPSDMD.800/1540/2021-D 31-12-2021 KHRISTOFEL PRAING
Timur
IV. TANDA JASA/ PENGAHARGAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang memberikan
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal
DIISI KALAU ADA /KALAU TIDAK ADA DIKOSONGKAN SAJA

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
STATUS HIDUP
Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status Akte Nikah / Tanggal Menikah /
No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Meninggal
DIISI
PNS/TENAGA
DIISI KALAU S/I PNS SESUAIKAN DENGAN AKTE SESUAIKAN DENGAN AKTE *MENIKAH / HIDUP /
1 LIHAT KK
(GURU/ BIDAN ,DLL) KELAHIRAN KELAHIRAN
KONTRAK SESUAIKAN
BELUM
ISI NO.AKTE ISI NO.AKTE MENINGGAL
DISESUAIKAN
MENIKAH
SUMBA TIMUR (KAB), 01-02- PT ANAK
1 531102010219870004 AGUS TANGGUMARA WIRASWASTA MENIKAH 53010101010 20-12-2016 HIDUP
1987 TERATAI

2. Anak
STATUS HIDUP
No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi

DISESUAIKAN
HIDUP /
1 LIHAT KK DISESUAIKAN SESUAIKAN DGN AKTE KEL. SESUAIKAN DGN AKTE KEL. PELAJAR/MAHASISWA/BELUM DIKOSONGKAN SAJA
MENINGGAL
BEKERJA

1 5311082303180002 JUAN MARTIN TANGGUMARA SUMBA TIMUR (KAB), 23-03-2017 BELUM BEKERJA HIDUP
3. Orang Tua Kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi STATUS HIDUP

HIDUP /
1 LIHAT KK DISESUAIKAN SESUAIKAN DENGAN AKTE SESUAIKAN DENGAN AKTE KEL. DISESUAIKAN DIKOSONGKAN SAJA
MENINGGAL

1 5311200203650001 NGGAU MANDAU SUMBA TIMUR (KAB), 02-11-1965 Petani/Pekebun HIDUP

2 5311200203650001 MAY NGGIRI SUMBA TIMUR (KAB), 14-10-1967 Petani/Pekebun MENINGGAL

4. Saudara Kandung
NAMA Tempat, Tanggal Lahir STATUS HIDUP
No NIK NIP** Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi

HIDUP /
1 LIHAT KK DISESUAIKAN SESUAIKAN DENGAN AKTE SESUAIKAN DGN AKTE KEL. DISESUAIKAN DISESUAIKAN
MENINGGAL

1 5310101010101010 MAYA KARUNGGU SUMBA TIMUR (KAB), 08-05-1990 Petani/Pekebun HIDUP

5. Bapak / ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi STATUS HIDUP

HIDUP /
DISESUAIKAN DISESUAIKAN
1 LIHAT KK DISESUAIKAN SESUAIKAN DENGAN AKTE SESUAIKAN DGN AKTE KEL. MENINGGAL

1 5311200203650001 TEUL MARAK SUMBA TIMUR (KAB), 02-11-1965 Petani/Pekebun HIDUP

2 5311200203650001 NGANA LEBA SUMBA TIMUR (KAB), 14-10-1967 Petani/Pekebun HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 DISESUAIKAN DISESUAIKAN DIISI DIISI DIISI NAMA KETUA

*JIKA TIDAK ADA KOSONGKAN

...
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATA KEPOLISIAN SKCK/3052/XII/YAN.2.3/2023/INTELKAM 13-01-2023 SUPARJO

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 445/2878/RSUD/I/2023 14-01-2023 LELY HARAKAI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 445/2878.1/RSUD/I/2023 14-01-2023 LELY HARAKAI

4 SURAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

WAINGAPU, 15 JANUARI 2023

Yang Membuat

materai 10.000 ttd kena materai

(SARAH TURU MANGGUL)