ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 7201042909930003

2. Nama *) FAJAR LASAMADI
3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir *) BANGGAI
4. Tanggal Lahir *) 29 SEPTEMBER 1993
5. Jenis Kelamin LAKI - LAKI
6. Agama / Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail fajarlasamadi36@gmail.com
9 Nomor Telepon/ handphone 0811 4566 402
10. Alamat a. Jalan BTN PEPABRI BLOK N NO. 3
b. Kelurahan / Desa KILONGAN
c. Kecamatan LUWUK UTARA
d. Kabupaten / Kota BANGGAI
e. Provinsi SULAWESI TENGAH
11. Keterangan a. Tinggi (cm) 168 CM
Badan b. Berat Badan (Kg) 80 KG
c. Rambut BERGELOMBANG
d. Bentuk Muka BULAT
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) BADMINTON
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar

No. Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
1. SD SD NEGERI MAAHAS - BANGGAI DN-18 Dd 0028642 21 JUNI 2004 RUSLI DJOHANIS - -
2. SMP SMP NEGERI 2 LUWUK - BANGGAI DN-18 DI 1301689 23 JUNI 2007 SUTADY LANYUMBA, S.Pd - S.Pd
3. SMA SMA NEGERI 3 LUWUK - BANGGAI DN-18 Ma 0005691 26 APRIL 2010 Drs. WAHIT MALIHA, M.Pd Drs M.Pd
4. PT AKPER LUWUK B BANGGAI 016/2013 13 DESEMBER 2013 dr. ANANG S. OTOLUWA, MPPM dr. MPPM

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Nomor Tempat Instansi Penyelenggara
No. Nama Kursus/ Latihan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1. PELATIHAN PENANGANAN PENDERITA 21 MARET 2013 23 MARET 2013 DM.02.09/C022/ RSUP Dr. HASAN PERHIMPUNAN KEDOKTERAN
GAWAT DARURAT BAGI TENAGA 5454/III/2013 SADIKIN GAWAT DARURAT INDONESIA
PERAWAT (PPGD BASIC I) BANDUNG WILAYAH JAWA BARAT

2. BASIC CARDIAC LIFE SUPPORT (BCLS) 20 NOVEMBER 22 NOVEMBER 043/SK/PP/PERKI/ HOTEL ESTRELLA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS
2015 2015 VIII/2015 LUWUK KARDIOVASKULER INDONESIA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan
No. Instansi/ Perusahaan Jabatan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
1. DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI PERAWAT TERAMPIL 26 MARET 2015 29 FEBRUARI 2016 - 800/906/DINKES 26 MARET 2015 Dr.dr. ANANG S. OTOLUWA, MPPM

2. DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI PERAWAT TERAMPIL 01 MARET 2016 04 JANUARI 2017 Rp. 800/836/Dinkes 01 MARET 2016 Dr.dr. ANANG S. OTOLUWA, MPPM
1.500.000

3. DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI PERAWAT TERAMPIL 05 JANUARI 2017 Rp. 800/040/DINKES 05 JANUARI 2017 Dr.dr. ANANG S. OTOLUWA, MPPM
1.500.000

4. DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI PERAWAT TERAMPIL Rp. 800/049/DINKES Ir. H. HERWIN YATIM, MM
1.500.000
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No. Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Tanggal Menikah/ Status
No. NIK NIP NAMA
Lahir Posisi Jabatan Instansi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Meninggal Hidup

1. 7201044507940001 - UTARI JULIANTI LUWUK, PERAWAT BRUD LUWUK KAWIN AKTE 19 DESEMBER HIDUP
A. IDRIS 05 JULI 1994 TERAMPIL KAB. BANGGAI NIKAH 2015

2. Anak
No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Instansi Status Hidup
1. 7201214703170002 - FATIMAH AZZAHRA F. LASAMADI LUWUK, 07 MARET 2017 - - HIDUP

3. Orang tua kandung

No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Instansi Status Hidup
1. 7201040107480033 - LAIBA SAMADI BUTON, 01 JULI 1948 PETANI / PEKEBUN - HIDUP
2. 7201044107510040 - WAAMBE BUTON, 01 JULI 1951 PETANI / PEKEBUN - HIDUP
 4. Saudara kandung
No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Instansi Status Hidup
1. 7201045211740001 - RIFATI L. LASAMADI BUTON, 12 NOVEMBER 1974 PETANI / PEKEBUN - HIDUP
2. 7201045602760004 - ARWATI LASAMADI BUTON, 16 FEBRUARI 1976 WIRASWASTA - HIDUP
3. 7205181805790001 - MARYOTO LA SAMADI BUTON, 18 MEI 1979 TNI - AD KODIM - 1309 HIDUP
4. 7201040809790001 - SURONO LUWUK, 08 SEPTEMBER 1979 PETANI / PEKEBUN - HIDUP
5. 7201040911850003 - MAURI LA SAMADI SIMPONG, 09 NOVEMBER 1985 WIRASWASTA - HIDUP
6. 7201041303880004 - NURIADI LASAMADI SIMPONG, 13 MARET 1988 WIRASWASTA - HIDUP
7. 7201040307910001 - RAHMAN DANI LASAMADI LUWUK, 03 JULI 1991 WIRASWASTA - HIDUP

5. Bapak/Ibu Mertua
No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Instansi Status Hidup

1. 7201042001650002 19650120 199203 1 006 AMSAR IDRIS BUNGKU TENGAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DINAS
HIDUP
20 JANUARI 1965 (PNS) PENDIDIKAN

2. 7201046707690001 - ROHANI U. DJAFAR LUWUK, 27 JULI 1969 IBU RUMAH TANGGA (IRT) - HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMIN/323/I/YAN.2.3/2019/POLRES BANGGAI 10 JANUARI 2019 USMAN, SH
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 345/UK/2019 09 JANUARI 2019 dr. H. HARIS NOHU, Sp.PD
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 283/RS/UM-SK/I/2019 09 JANUARI 2019 dr. ASRAWATI AZIS, Sp.F
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

…………… ..……………………

Yang membuat

(……………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.