Contoh penulisan Daftar Riwayat Hidup ANAK LAMPIRAN 3

ditulis tangan menggunakan tinta hitam PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

huruf kapital (huruf balok) NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

foto

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 12345678910

2. Nama HARIYANTO, S.E

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir BANJARSARI-METRO

4. Tanggal Lahir 24 APRIL 1991

5. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7. Status perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8. E-mail Otnayirah123@gmail.com

9. Nomor Telepon/Handphone 081912345678

10. Alamat rumah a. Jalan Jl. KENCANA

b. Kelurahan/Desa BANJAR SARI

c. Kecamatan METRO UTARA

d. Kabupaten/Kota METRO

e. Provinsi LAMPUNG

11. Keterangan a. Tinggi (cm) 168

badan
b. Berat badan (kg) 63

c. Rambut LURUS

d. Bentuk muka OVAL

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

12. Kegemaran (hobby) SEPAK BOLA

*) Ditulis dengan huruf kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1. SD NEGERI 3 METRO A BANJARSA NO. 06-06- SUBARNO Drs.
UTARA RI 12.OA.oa.00907 1998
94
2. SLTP SMPN 1 METRO A METRO NO. 04-06- TOHARI - S.Pd
12.OB.ob.08975 2001
66
3. SLTA SMAN 1 METRO A METRO NO. 29-05- SUBARNO Drs. M.Pd
12.OB.og.03397 2004
04
4. D-1
5. D-2
6. D-3/Akademi
7. D-4
8. S-1/Sarjana UNIVERSITAS A BANDAR NO. 05-08- SUGENG P Prof. M.S
LAMPUNG LAMPUNG CA.021471/320 2008 HARIYANTO Dr. Ir.
02260825
9. S-2/Pasca Sarjana
10. S-3/Doktor
11. Spesialis-1
12. Spesialis-2
13. Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
Nomor Sertifikat/Tanda
No Nama Kursus/Latihan Tempat Institusi Penyelenggara
Lulus/Surat Keterangan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Tahun
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/Instansi yang memberikan
perolehan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

1 12345678910 19940201201 NOVITA SAFITRI METRO, PNS BKPSDM ISTRI SAH 800/53/2017 23-04-2017 HIDUP
5022001 20-02- LAMPUNG
1994 TIMUR
2. Anak

Tempat Tanggal
No NIK NIP** Nama Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir

1 12345678910 - UMAR FATHONI METRO, 23-04- - - HIDUP

2018

3. Orang Tua Kandung

Tempat Tanggal
No NIK NIP** Nama Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir

1 12345678910 1962020119850 SUSANTO JAWA PNS KECAMATAN HIDUP

0002 TENGAH, 01- METRO PUSAT
02-1962

2 12345678910 - NOVIA METRO, 01-02- IBU RUMAH - HIDUP

1968 TANGGA
4. Saudara Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan
1 12345678910 1234567891011 RINTO METRO, 01- PNS BKPSDM KOTA KAWIN HIDUP
12 02-1989 METRO
2 12345678910 - MUANNAS PALEMBAN PELAJAR/MAH - BELUM HIDUP
G, 01-02-1999 ASISWA KAWIN
3 12345678910 - ANABEL METRO, 01- PELAJAR/MAH - BELUM HIDUP
02-2004 ASISWA KAWIN

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan
1 12345678910 - HARTO SUSILO PRINGSEWU, TANI - KAWIN HIDUP
01-02-1965
2 12345678910 - HESTIKA DEWI LAMPUNG KARYAWAN - KAWIN HIDUP
TENGAH, 01- SWASTA
02-1968

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

 Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 123/INTELKAM/2014 02-01-2019 KASAT INTELKAM POLRES METRO/AKP. HERMANTO
2. Surat Keterangan Sehat 145/RSUD.A.YANI/2014 02-01-2019 DOKTER RSUD A.YANI METRO/dr. LUKMAN
3. Surat Keterangan Bebas NAPZA 509/RSUD A. 02-01-2019 DOKTER RSUD A.YANI METRO/dr. LUKMAN
YANI/2014
4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
METRO, 02 JANUARI 2018
Yang membuat,

Materai Rp. 6.000,-

HARIYANTO, S.E
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.