DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR

Jl. Raya Jatinangor No.234, Tlp 022-7796143 Jatinangor Sumedang 45363
e mail : jatinangorjuara@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM
NEGERI BAGI PENJABAT NEGARA PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
NIP/GOL : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................
Instansi : ......................................................................................

Berdasarkan surat perintah Tugas tanggal ........................

Nomor : ..........................................
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, ........................................
.
Mengetahui / Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. Haris Fatah Kristofa ____________________________

NIP. 19641030 200212 1 002 NIP.