FORMULIR PENCATATAN

BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) DAN PEMBERIA

KABUPATEN SUMEDA
01. Kecamatan/Puskesmas :……………………...………/……………………………..
02. Nama Desa/Kelurahan :……………………...………/……………………………..
03. Nama Posyandu :……………………...…………
04. Jumlah Balita Yang Ada :
05. Jumlah Balita Diukur :
06. Tanggal Pengukuran : / /

JK Nama Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Orangtua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12
13

14

15

JK Nama Orang Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Tua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

JK Nama Orang Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Tua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

JK Nama Orang Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Tua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72
73

74

75

76

77

78

79

80

81

JK Nama Orang Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Tua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
82

83

84

85

86

87

88

89

90

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

Penerimaan Kapsul Vitamin A Biru : ……………………… Kapsul
Penerimaan Kapsul Vitamin A Merah : ……………………… Kapsul
Penggunaan Kapsul Vitamin A Biru : Datang ……………………… Kapsul / Sweeping ……………… Kapsu
Penggunaan Kapsul Vitamin A Merah : Datang ……………………… Kapsul / Sweeping ……………… Kapsu
Sisa Kapsul Vitamin A Biru : ……………………… Kapsul
Sisa Kapsul Vitamin A Merah : ……………………… Kapsul

JK Nama Orang Tanggal Lahir Umur

No. Nama Anak Alamat
(L/P) Tua (tanggal/bulan/tahun) (bulan)

1 2 3 4 5 6 7
16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

29

30

31

32

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

Penerimaan Kapsul Vitamin A Biru : ……………………… Kapsul

Penerimaan Kapsul Vitamin A Merah : ……………………… Kapsul
Penggunaan Kapsul Vitamin A Biru : Datang ……………………… Kapsul / Sweeping ……………… Kapsu
Penggunaan Kapsul Vitamin A Merah : Datang ……………………… Kapsul / Sweeping ……………… Kapsu
Sisa Kapsul Vitamin A Biru : ……………………… Kapsul
Sisa Kapsul Vitamin A Merah : ……………………… Kapsul
 F-1
BPB & Vit A
MULIR PENCATATAN HASIL 2017
PB) DAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A TAHUN 2017
ABUPATEN SUMEDANG

Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi

Sangat pendek
Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(00,0 Kg) (000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
 , ,

, ,

, ,
Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi

Sangat pendek
Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(00,0 Kg) (000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
 , ,

, ,

, ,

, ,

, ,
Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi

Sangat pendek
Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(00,0 Kg) (000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
 , ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi

Sangat pendek
Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(00,0 Kg) (000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
 , ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi
Sangat pendek
Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(00,0 Kg) (000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

Ekonomi
 TPG Puskesmas,

/ Sweeping ……………… Kapsul / Tamu ………. Kapsul = Total ……………….. Kapsul

/ Sweeping ……………… Kapsul / Tamu ………. Kapsul = Total ……………….. Kapsul
……………………………………………………
NIP. ……………………………………………

Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status
Ekonomi
Sangat pendek

Berat Badan Tinggi Badan

(00,0 Kg) (000,0 Cm) Sangat kurus
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
 , ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,

Ekonomi

TPG Puskesmas,

/ Sweeping ……………… Kapsul / Tamu ………. Kapsul = Total ……………….. Kapsul

/ Sweeping ……………… Kapsul / Tamu ………. Kapsul = Total ……………….. Kapsul ……………………………………………………
NIP. ……………………………………………
 Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
 Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
 Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
 Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
 Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
…………………………
………………………

Status Vitamin A
Ekonomi
Non Gakin

Merah
Biru

22 23 24
……………………………………
…………………………………
 NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
Nama

Sangat pendek
No. Desa/Kelurahan Balita Balita
Ada Ditimbang

Normal
Pendek
Kurang

Kurang
Buruk

Buruk
Lebih

Lebih
Baik

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah
Catatan : Status Gizi TB/U dan BB/TB diisi menurut hasil validasi balita gizi buruk (BB/U ≤ -3 SD)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
 FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2017
PUSKESMAS …………………………..

NON GAKIN GA
nak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal
Pendek

Gemuk

Gemuk

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk
Kurus

Kurus

Lebih

Lebih
Baik

Baik
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 BADUTA (0-23 BULAN) F-2b
BPB
2017

GAKIN
Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/ Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurus

Kurus
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….
 NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
Nama

Sangat pendek
No. Desa/Kelurahan Balita Balita
Ada Ditimbang

Normal
Pendek
Kurang

Kurang
Buruk

Buruk
Lebih

Lebih
Baik

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah
Catatan : Status Gizi TB/U dan BB/TB diisi menurut hasil validasi balita gizi buruk (BB/U ≤ -3 SD)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
 FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2017
PUSKESMAS …………………………..

NON GAKIN GA
nak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal
Pendek

Gemuk

Gemuk

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk
Kurus

Kurus

Lebih

Lebih
Baik

Baik
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 BADUTA (0-59 BULAN) F-2b
BPB
2017

GAKIN
Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/ Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurus

Kurus
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….
 FORMULIR VALIDASI LAPORAN BALITA GIZI
HASIL BPB TAHUN 2017
PUSKESMAS :…………………………..

Status Gizi BB/U

JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Kurang
Buruk

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ,
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,
8 ,
9 ,
10 ,
11 ,
12 ,
13 ,
14 ,
15 ,
16 ,
17 ,
18 ,
19 ,
20 ,
21 ,
22 ,
23 ,
24 ,
25 ,
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
Status Gizi BB/U

JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
 JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Kurang
Buruk

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
30 ,
31 ,
32 ,
33 ,
34 ,
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ,
41 ,
42 ,
43 ,
44 ,
45 ,
46 ,
47 ,
48 ,
49 ,
50 ,
51 ,
52 ,
53 ,
54 ,
55 ,
56 ,
Jumlah anak menurut status gizi, status ekonomi, dan Gejala Klinis

FORMULIR VALIDASI LAPORAN BALITA GIZI

HASIL BPB TAHUN 2017
PUSKESMAS :…………………………..
 Status Gizi BB/U

JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Kurang
Buruk

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ,
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,
8 ,
9 ,
10 ,
11 ,
12 ,
13 ,
14 ,
15 ,
16 ,
17 ,
18 ,
19 ,
20 ,
21 ,
22 ,
23 ,
24 ,
25 ,
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
Status Gizi BB/U

JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
Kurang
Buruk

Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
30 ,
 31 ,
32 ,
33 ,
34 ,
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ,
41 ,
42 ,
43 ,
44 ,
45 ,
46 ,
47 ,
48 ,
49 ,
50 ,
51 ,
52 ,
53 ,
54 ,
55 ,
56 ,
Jumlah anak menurut status gizi, status ekonomi, dan Gejala Klinis
Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
IDASI LAPORAN BALITA GIZI BURUK
ASIL BPB TAHUN 2017 F-2a
BPB
ESMAS :………………………….. 2017

tus Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek

Maras.-Kwash.
Sangat kurus
Badan

Kwashiorkor
Non Gakin

Marasmus
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Gakin

Kurus
Lebih

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
tus Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis
Ekonomi
Panjang/Tinggi
Badan
(000,0 Cm)
 Panjang/Tinggi

Sangat Pendek

Maras.-Kwash.
Sangat kurus
Badan

Kwashiorkor
Non Gakin

Marasmus
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Gakin

Kurus
Lebih

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

TPG Puskesmas,

………………………………………..
NIP. ………………………………..

IDASI LAPORAN BALITA GIZI BURUK

ASIL BPB TAHUN 2017 F-2a
BPB
ESMAS :………………………….. 2017
tus Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek

Maras.-Kwash.
Sangat kurus
Badan

Kwashiorkor
Non Gakin

Marasmus
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Gakin

Kurus
Lebih

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
tus Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis
Ekonomi
Panjang/Tinggi
Sangat Pendek

Maras.-Kwash.
Sangat kurus

Badan
Kwashiorkor
Non Gakin

Marasmus

(000,0 Cm)
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Gakin

Kurus
Lebih

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

TPG Puskesmas,

………………………………………..
NIP. ………………………………..
 LAPORAN ENAM BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULANDAN PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM B

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :
Jumlah

Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59

Bayi Yang Dapat Anak Bulan Yang Anak
6-11 Bulan Kapsul Vitamin 12-59 Bulan Dapat Kapsul 6-59 Bulan
A Vitamin A
No Desa

L P L P L P L P L P

(11)=(3)+ (12)=(4)+
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (7) (8)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas, ……………………..

………………………………………………….……..
NIP.
ATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
AUAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Jumlah

Anak 6-59
Bulan Yang Hasil Pemeriksaan Garam
Dapat Kapsul % Anak 6-59 Beryodium
Vitamin A Bulan Yang % Meng
Dapat Sasaran Ket
konsumsi
Kapsul RT Garam
Vitamin A Sampel Beryodium
Tidak Ungu Ungu
L P Berubah Pucat Pekat
Warna

(13)=(5)+ (14)=(6)+ (15)=(13)+(14)/ (20)=((18)+(19) (21)

(16) (17) (18) (19)
(9) (10) (11)+(12)*100 /(16))*100

Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………………….……..
NIP.
CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PUSKESMAS ……………………………. TAHUN ……………………….

SASARAN BAYI (6-11 BLN)

FEB AGUST TOTAL
NO DESA
L P L P L P ∑

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………….

( ……………………………………………… )
NIP.
 SASARAN ANAK BALITA (12-59 BLN)
FEB AGUST TOTAL
SASARAN
IBU NIFAS
L P ∑ L P ∑ L P ∑
 BAYI (6-11 BLN) DIBERI VITAMIN A
FEB AGUS TOTAL
L P L P L

N % N % N % N % N %
 ANAK BALITA (12-59 BLN) YG DIBERI VITAMIN
TOTAL FEB
P ∑ L P ∑

N % N % N % N % N %
A (12-59 BLN) YG DIBERI VITAMIN A IBU NIFAS DIBERI L
AGUST VITAMIN A PENERIMAAN
L P ∑ PERIODE FEB
N %
N % N % N % BIRU (KAPSUL)
 LOGISTIK
PENERIMAAN PENGELUARAN SISA
PERIODE FEB PERIODE AGUST BIRU MERAH
MERAH MERAH
BIRU (KAPSUL) (KAPSUL) (KAPSUL)
(KAPSUL) (KAPSUL)

Sumedang, ……………………………………………………….
Tenaga Pelaksana Gizi

( ……………………………………………… )
NIP.
SUPLEMENTASI VITAMIN A
Formulir Perencanaan Mikro di Tingkat Desa

Periode : Februari/Agustus
Desa : Puskesmas
Perkiraan Jumlah Sasaran
Waktu &
Nama Anak Balita
No Nama Posyandu Tanggal Bayi
Petugas/Kader (12-59 Ibu Nifas
Distribusi (6-11 bln)
bln)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

Petugas Gizi

( ……………………….. )
 : Kecamatan :
Kapsul Biru Kapsul Merah
Persediaan/ Persediaan/
Yang di Yang Yang di Yang
stock stock Catatan
perlukan dimintakan perlukan dimintakan
kapsul kapsul
berdasarkan untuk bulan berdasarkan untuk bulan
(bila (bila
sasaran Feb/Agst sasaran Feb/Agst
ada) ada)
(8) (9) (10) (11) (12 (13) (14)

Penanggung Jawab Kegiatan

( ……………………….. )
Lampiran 10.
FORM MONITORING KONSUMSI TTD TINGKAT DESA (PER IBU HAMIL)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Tahun …………………………… Jumlah TTD yang diberikan

Umur Tahun

Aug

Nov
Mar

Mei
Apr
Feb

Sep

Oct
Jun
Jan

Jul
No Nama Ibu
Kehamilan Sebelumnya

Keterangan :
Yang dicatat di kolom Total adalah total TTD yang diterima ibu selama kehamilan

Mengetahui:
( ………………………………. )
 Jumlah TTD yang dikonsumsi
Total TTD Total TTD
diberikan Tahun dikonsumsi

Aug

Nov
Mar

Mei
Apr
Des

Des
Feb

Sep

Oct
Jun
Jan

Jul
selama Sebelumnya selama
kehamilan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( ………………………………. )
Keterangan
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBERIAN TTD DESA (FORM FE DESA)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu Hamil Pem

No Unit Pelayanan
Yang
Seluruh
mendapat Fe1 Fe2 Fe3
Sasaran
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu

Total
Keterangan :
Fe 1 - Fe 9 : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD 30 tablet setiap bulan
Bulan :
Tahun :

Pemberian TTD

Fe4 Fe5 Fe6 Fe7 Fe8 Fe9

8 9 10 11 12 13

Yang Membuat Laporan,

( ………………………………. )
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBERIAN TTD PUSKESMAS (FORM FE PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu Hamil Pem

No Unit Pelayanan
Yang
Seluruh
mendapat Fe1 Fe2 Fe3
Sasaran
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
1 Desa …………..
2 Desa …………..
3 Desa …………..
4 Desa …………..
5 Desa …………..
6 Desa …………..
7 Desa …………..

Total
Keterangan :
Fe 1 - Fe 9 : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD 30 tablet setiap bulan
Bulan :
Tahun :

Pemberian TTD

Fe4 Fe5 Fe6 Fe7 Fe8 Fe9

8 9 10 11 12 13

Yang Membuat Laporan,

( ………………………………. )
Lampiran 11.
FORM MONITORING KONSUMSI TTD TINGKAT DESA (FORM FE-K DESA)

Desa :
Kecamatan :

Jumlah Ibu
Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahiran
0-29 ≥30-<60

1 2 3 4 5 6

1 Puskesmas Pembantu (Pustu)

2 Polindes

3 Poskesdes

4 Posyandu

Total

Keterangan :
1. Jelas
2. Jelas
3. Jumlah Ibu Hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD
4. Jumlah Ibu Hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut
5. Jumlah Ibu Hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
6. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
7. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
8. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
9. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
10. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
11. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
12. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui :

( ………………………….. )
RM FE-K DESA)

Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD

≥120- ≥150- ≥180- ≥210- ≥240-

≥60-<90 ≥90-<120 270
<150 <180 <210 <240 <270
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥120- ≥150- ≥180- ≥210-

0-29 ≥30-<60 ≥60-<90 ≥90-<120
<150 <180 <210 <240
15 16 17 18 19 20 21 22

13. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
14. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥240-<270 TTD selama 9 bulan kehamilan
15. Jumlah Ibu Hamil menerima 270 TTD selama 9 bulan kehamilan
16. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
17. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
18. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
19. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
20. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
21. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
22. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
23. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
24. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 270 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan

( ………………………….. )
 Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥240-
270
<270
23 24

a ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan

a ≥240-<270 TTD selama 9 bulan kehamilan

sumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan

sumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
Lampiran 11.
FORM MONITORING KONSUMSI TTD TINGKAT DESA (FORM FE-K DESA)

Desa :
Kecamatan :

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima T

Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahiran

0-29 ≥30-60
1 2 3 4 5 6
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu

Total
Keterangan :
1. Jelas 7. Jumlah Ibu Hamil meneri
2. Jelas 8. Jumlah Ibu Hamil meneri
3. Jumlah Ibu Hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9. Jumlah Ibu Hamil mengk
4. Jumlah Ibu Hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10. Jumlah Ibu Hamil meng
5. Jumlah Ibu Hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11. Jumlah Ibu Hamil meng
6. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12. Jumlah Ibu Hamil meng

Mengetahui :

( ………………………….. )
 Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥60-<90 ≥90 0-29 ≥30-60 ≥60-<90 ≥90

7 8 9 10 11 12

7. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
8. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
9. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
10. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
11. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
12. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan

( ………………………….. )
Lampiran 12.
FORM MONITORING KONSUMSI TTD TINGKAT PUSKESMAS (FORM FE-K

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu J
Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahiran
0-29 ≥30-<60

1 2 3 4 5 6

1 Desa ……………….

2 Desa ……………….

3 Desa ……………….

4 Desa ……………….

Total

Keterangan :
1. Jelas
2. Jelas
3. Jumlah Ibu Hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD
4. Jumlah Ibu Hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut
5. Jumlah Ibu Hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
6. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
7. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
8. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
9. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
10. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
11. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
12. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui :

( ………………………….. )
ESMAS (FORM FE-K PUSKESMAS)

Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD

≥120- ≥150- ≥180- ≥210- ≥240-

≥60-<90 ≥90-<120 270
<150 <180 <210 <240 <270
7 8 9 10 11 12 13 14
 Tahun ………………..

Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥120- ≥150- ≥180- ≥210-

0-29 ≥30-<60 ≥60-<90 ≥90-<120
<150 <180 <210 <240
15 16 17 18 19 20 21 22

13. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
14. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥240-<270 TTD selama 9 bulan kehamilan
15. Jumlah Ibu Hamil menerima 270 TTD selama 9 bulan kehamilan
16. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
17. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
18. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
19. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
20. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
21. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
22. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
23. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
24. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 270 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan

( ………………………….. )
 Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥240-
270
<270
23 24

a ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan

a ≥240-<270 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥90-<120 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥120-<150 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥150-<180 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥180-<210 TTD selama 9 bulan kehamilan
sumsi ≥210-<240 TTD selama 9 bulan kehamilan
Lampiran 12.
FORM MONITORING KONSUMSI TTD TINGKAT PUSKESMAS (FORM FE-K PUSKESMAS)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat Tahun ………………..

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerim

Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahiran

0-29 ≥30-60
1 2 3 4 5 6
1 Desa ……………………..
2 Desa ……………………..
3 Desa ……………………..
4 Desa ……………………..
5 Desa ……………………..
6 Desa ……………………..
7 Desa ……………………..

Total
Keterangan :
1. Jelas 7. Jumlah Ibu Hamil meneri
2. Jelas 8. Jumlah Ibu Hamil meneri
3. Jumlah Ibu Hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9. Jumlah Ibu Hamil mengk
4. Jumlah Ibu Hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10. Jumlah Ibu Hamil meng
5. Jumlah Ibu Hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11. Jumlah Ibu Hamil meng
6. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12. Jumlah Ibu Hamil meng

Mengetahui :

( ………………………….. )
mlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥60-<90 ≥90 0-29 ≥30-60 ≥60-<90 ≥90

7 8 9 10 11 12

7. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
8. Jumlah Ibu Hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
9. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
10. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥30 - <60 TTD selama 9 bulan kehamilan
11. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥60 - <90 TTD selama 9 bulan kehamilan
12. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan

( ………………………….. )
Lampiran 16.
FORMULIR PEMANTAUAN LOGISTIK TTD DI POSKESDES/ POLINDES/ PUSTU (FORM FE LOG

Puskesmas : Desa
Kabupaten : Sumedang Tahun
Provinsi : Jawa Barat

Tablet
Bulan Stok Awal
Penerimaan Pengeluaran Sisa Stock
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Mengetahui :

( ………………………….. )
D DI POSKESDES/ POLINDES/ PUSTU (FORM FE LOG. DESA)

:
:

Tablet
No. Batch dan Tanggal Kadaluarsa

Yang Membuat Laporan,

( ………………………………. )