LAMPIRAN 5

LAPORAN KEGIATAN ASUHAN GIZI RAWAT INAP

RSUD Dr R SOETIJONO BLORA
BULAN:20

RUANG:

TGL LAHIR/
NO NAMA RM INTERVENSI GIZI
UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Blora, ................2016
Mengetahui Pelaksana Asuhan Gizi

SRI RAHAYUNINGRUM
.............................................. KTA.............................
 1 NAMA
2 Ijasah terakhir
3 Lulus tahun
4 Nomor Register Ijasah
5 Tempat/tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Nomor Anggota Persagi**
8
9
10
11
12