Lampiran 2.

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO

TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 NAMA*) ;
2 Ijasah terakhir ;
3 Lulus tahun ;
4 Nomor register ijasah ;
5 Tempat/tanggal Lahir ;
6 Jenis Kelamin ;
7 Nomor Anggota Persagi **) ;
8 Nomor STR terakhir ***) ;
9 Tempat kerja ;
10 Jabatan ;
11 Alamat tempat kerja ;
12 Telepon tempat kerja ;
13 Nomor telepon yang bisa dihubungi ;

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portopolio
kegiatan profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012
sampai dengan tahun 2016

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak sah sesuai aturan yang berlaku,
maka saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Blora, .. 20
Pemohon

Keterangan:
*) ditulis dengan huruf kapital disertai gelar
***) fotokopi dilampirkan bagi yang m,engajukan perpanjangan

Lampiran 3
PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO
TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 NAMA ;
 2 Unit Kerja ;
3 Jabatan ;
4 Nomor Anggota Persagi ;
5 Nomor STR ;
6 Periode Penilaian ;

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI DOKUMEN

SKP *)Dilampirkan
A Praktisi Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi rawat jalan
b. Pelayanan Gizi inap umum
c. Pelayanan Gizi inap khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbingfpraktek mahasiswa
C Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktek mahasiswa
c. Penyusun Modul/buku
D Pengelola/Manajer
a. Mengembangkan pengelolaan/manajerial
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan
mutu dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapka berdasrakan SK Ketua DPP
Persagi.
Pengurus ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bakti Sosial/Disaster
Jumlah SKP Periode tahun.

Blora, .. 20
Pemohon

Lampiran 4
REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN:.S/D .
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 NAMA ;
2 Unit Kerja ;
 3 Jabatan ;
4 Nomor Anggota Persagi ;
5 Nomor STR ;
6 Periode Penilaian ;

Mengajukan rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI DOKUMEN

SKP *)Dilampirkan
A Praktisi Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi rawat jalan
b. Pelayanan Gizi inap umum
c. Pelayanan Gizi inap khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbingfpraktek mahasiswa
C Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktek mahasiswa
c. Penyusun Modul/buku
D Pengelola/Manajer
a. Mengembangkan pengelolaan/manajerial
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan
mutu dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapka berdasrakan SK Ketua DPP
Persagi.
Pengurus ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bakti Sosial/Disaster
Jumlah SKP Periode tahun.

Blora, .. 20
Pemohon

Tanggal Penilaian:..

Penilai I Penilai II Ketua Tim Penilai

. . .