INSTRUMEN PENILAIAN DAN EVALUASI KEPALA SEKOLAH

PASCA SERTIFIKASI
JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2023

1. Nama Pendidik : Agus Widarjat, S.Pd.SD

2. Satuan Administrasi Pangkal : SD Negeri Sentul 03
3. Nomor Sertifikat Pendidik : 1351102700005
4. Nomor Peserta : 11020502710430
5. Tahun Sertifikat Pendidik : 2011
6. NIP/NIK : 196808171990031008/
3201031708680011
7. NUPTK : 7149746648200003
8. Pangkat / Golongan / TMT : Pembina Tk. I / IV B / 1-1-2011
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : ........... Jam per minggu
13. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak .s.d …
14. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
15. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
16. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/

17. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum
teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah :
….…………………………………………………………………………….…………
….………………………………………………………………………………………..
18. Nilai pelaksanaan tugas sebagai kepala sekolah professional :
BUKTI FISIK NILAI
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK
KETERANGAN
ADA ADA
1 2 3 4 5
Dokumen Kurikulum ( Buku I ) Tahun
1 Ajaran 2022/ 2023
Kalender Pendidkan Tahun Ajaran
2
2022/ 2023
Struktur Organisasi dan uraian tugas
3
pokok dan fungsinya
Bukti fisik belanja pengembangan
4
profesi Tahun Ajaran 2022/ 2023
Program Supervisi, pelaksanaan dan
5
tindak lanjut , Tahun Ajaran 2022/ 2023
Program Kerja Jangka Menengah
6
(RKJM) Tahun Ajaran 2022/ 2023
Program Kerja Tahunan ( RKT ) Tahun
7
Ajaran 2022/ 2023
Evaluasi Program Kerja Tahun Ajaran
8
2022/ 2023
9 Dokumen PKG dan SKP tahun 2022
Administrasi Keuangan TH. Anggaran
2022 TW 4 . Tahun Anggaran 2023
10 Tahap I dan Tahap 2 ( Januari -
Desember 2023 )
Dokumen pengembangan diri Tahun
11
Ajaran 2022/ 2023
Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan atau
12 Karya Inovatif Tahun Ajaran 2022/ 2023
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal : 12 X 5 = 60
Nilai : Skor perolehan x 100 = 60 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 60

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu
pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu

Bogor, ……………………2023
Kepala Sekolah Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,

………............ MARIA SUNARTI,S.Pd, M.Si

NIP. NIP.196710071988032008

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar standar kualitas strandar kualitas
standar standar kualitas dan dan berfungsi dan berfungsi
kualitas, tidak kualitas, berfungsi baik
berfungsi kurang
berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 20 D ( 21 s.d. 40 C ( 41 s.d. 60 B ( 61 s.d. 80 ) A ( 81 s.d. 100 )

) ) )
 BUKTI FISIK YANG HARUS DIPERSIAPKAN :
1. Dokumen KTSP 2022/ 2023 (Buku 1, 2, 3,dan 4)

2. Kalender Pendidkan 2022/ 2023 dan 2023/2024

3. Bukti fisik belanja pengembangan profesi (Kuitansi, faktur dan bukti fisik
barang)

8. Struktur Organisasi dan uraian tugas pokok dan fungsinya (Print out)

5. Program Supervisi, Pelaksanaan dan Hasil Supervisi, Tindak Lanjut

6. Program Kerja Jangka Menengah ( RKJM )

7. Program Kerja Tahunan 2022/2023 (RKT)

8. Buku Evaluasi Program Kerja (Rencana dan Realisasinya) cukup dengan Matrik

9. Dokumen PKKS dan SKP tahun 2021 & 2022

10. Administrasi Keuangan 2022/2023

11. Dokumen pengembangan diri (Sertifikat yang tertuang jumlah jam)

12. Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan atau Karya Inovatif (PTK, PTS, Buku,Best
Practice,

Diktat,Makalah, alat Peraga yang dibuat)

Contoh Belanja Profesi

 Belanja peningkatan kualitas profesi. Contohnya : Mengikuti
pelatihan, seminar, lokakarya, workshop pendidikan (yang
bukan dibiayai negara) minimal 1 semester 1 x
 Belanja media pendidikan. Contohnya : Pembelian laptop,
komputer, LCD, dan media lainnya yang berguna bagi
peningkatan mutu pendidikan
 Belanja penelitian. Contohnya : pembuatan PTS, PTK,
penelitian ilmiyah, makalah, dsb
 Belanja peningkatan materi pendidikan. Contohnya :
pembelian buku referensi penunjang, pembelian buku
materi, modul, CD materi, dsb
 Belanja peningkatan ketrampilan guru. Contohnya : Kursus
komputer, atau keahlian lainnya (sebagai sarana menuju
sistem pembelajaran berbasis tenologi)
 Belanja peningkatan mutu pendidikan lain. Contoh : Studi
banding, penanganan khusus bagi siswa “tertinggal” dsb