INSTRUMEN SUPERVISI PASCA SERTIFIKASI

(KEPALA SEKOLAH)
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Pendidik : …………………………………………

2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Nomor Peserta : …………………………………………
5. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
6. NIP : …………………………………………
7. NUPTK : …………………………………………
8. Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : .......... Jam per minggu
13. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
14. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
15. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
16. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

17. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
18. Nilai pelaksanaan tugas sebagai kepala sekolah professional :
BUKTI FISIK NILAI KETERANGAN
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK
ADA 1 2 3 4 5
ADA
1 Dokumen KTSP 2020/2021

2 Hasil Validasi KTSP

Kalender Pendidkan 2019/2020 dan
3
2020/2021
4 Sistem Informasi dan Manajemen (SIM)

5 Buku catatan prestasi sekolah

6 Dokumen Pembinaan Profesional Guru

Bukti fisik belanja pengemabnagan
7
profesi
Struktur Organisasi dan uraian tugas
8
pokok dan fungsinya
Dokumen kewirausahaan atau bentuk
9 kerjasama dengan Dunia Usaha dan
Industri (DUDI)
10 Program Supervisi, pelaksanaan dan RTL

11 Program Kerja Jangka Pendek

12 Program Kerja Tahunan

13 Evaluasi Program Kerja

Administrasi Kepegawaian/Dokumen
14 Pendidik dan Tenaga Kependidikan
 15 Dokumen PKG dan SKP tahun 2020
Administrasi Kemuridan ( Induk dan
16 Klaper )

17 Administrasi Keuangan 2020/2021

18 Administrasi Sarpras

19 Dokumen pengembangan diri

Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya
20 Inovatif
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal            : 20  X  5  = 100

Nilai : Skor perolehan x 100 = 100 x 100 = 100
Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 100

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu                                                              

Bogor, …………………… 2020
             Kepala Sekolah Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,                          

            ……………............                      …………………….....

            NIP.                                      NIP

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar standar strandar
standar standar kualitas dan kualitas dan kualitas dan
kualitas, tidak kualitas, kurang berfungsi berfungsi berfungsi baik
berfungsi berfungsi

Kategori E (0 s.d. 20) D (21 s.d. 40) C (41 s.d. 60) B (61 s.d. 80) A (81 s.d. 100)
BUKTI FISIK YANG HARUS DIPERSIAPKAN :

1. Dokumen KTSP 2020/2021 (Buku 1, 2, 3, 4)

2. Hasil Validasi KTSP 2020/2021

3. Kalender Pendidkan 2020/2021

4. Pedoman pelaksanaan SIM, akses internet, Modem, Kuota HP

5. Buku Catatan Prestasi Sekolah

6. Dokumen Pembinaan Profesional Guru (Program, Jadwal dan Daftar hadir)

7. Bukti fisik belanja pengemabangan profesi (Kuitansi, faktur dan bukti fisik barang)

8. Struktur Organisasi dan uraian tugas pokok dan fungsinya (Print out)

9. Dokumen kewirausahaan atau bentuk kerjasama dengan Dunia Usaha dan Industri (DUDI),

MoU tahun 2020/2021

10. Program Supervisi, Pelaksanaan dan Hasil Supervisi, Tindak Lanjut

11. Program Kerja Jangka Menengah ( 4 Tahun )

12. Program Kerja Tahunan 2020/2021

13. Buku Evaluasi Program Kerja (Rencana dan Realisasinya) cukup dengan Matrik

14. Administrasi Kepegawaian/Dokumen Pendidik dan Tenaga Kependidikan

15. Dokumen PKKS dan SKP tahun 2019

16. Administrasi Kemuridan ( Induk dan Klaper ) 2020/2021

17. Administrasi Keuangan 2020/2021

18. Administrasi Sarpras (KIB B dan KIB E) termasuk fisiknya

19. Dokumen pengembangan diri (Sertifikat yang tertuang jumlah jam)

20. Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya Inovatif (PTK, PTS, Buku,Best Practice, Diktat,

Makalah, alat Peraga yang dibuat)

DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN

1. SK KEPALA SEKOLAH
2. INSTRUMEN PENILAIAN
3. POTO COPY SERTIVIKAT PENDIDIK
4. FAKTUR / KUITANSI PENBELIAN

PELAKSANAAN PASCA SERTI Sep – Nop 2020

KATAGORI :

B–A = LAYAK DILANJUTKA ( 61-100 )

E,D,C = PERLU DIPERTIMBANGKAN ( 0 -60 )