INSTRUMEN SUPERVISI DAN PEMBINAAN

KEPALA SEKOLAH PASCA SERTIFIKASI

JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2021

1. Nama Pendidik : EPON, S.Pd.I

2. Satuan Administrasi Pangkal : SD Negeri Cipining
3. Nomor Sertifikat Pendidik : 090802701171
4. Nomor Peserta : 08020502710026
5. Tahun Sertifikat Pendidik : 2008
6. NIP/NIK : 196109121982042002
7. NUPTK : 5244739640300003
8. GOL : Pembina Tk. I IV/B
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : Guru Kelas
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : S1 Tarbiayah
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : ........... Jam per minggu
13. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
14. Sertifikat yang Asli : Ada / Tidak Ada
15. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
16. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

17. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
18. Nilai pelaksanaan tugas sebagai kepala sekolah professional :
BUKTI FISIK NILAI
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3 4 5
ADA
1 Dokumen KTSP 2020/2021

2 Hasil Validasi KTSP

Kalender Pendidkan 2020/2021 dan
3
2021-2022
4 Sistem Informasi dan Manajemen (SIM)

5 Buku Catatan Prestasi Sekolah

6 Dokumen Pembinaan Profesional Guru

Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
7
Pokok dan Fungsinya
8 Bukti Fisik Belanja Pengembangan Profesi
Dokumen Kewirausahaan atau Bentuk
9 Kerjasama dengan Dunia Usaha dan
Industri (DUDI)
Program Supervisi, Pelaksanaan dan
10
Tindak lanjut
 11 Program Kerja Jangka Pendek

12 Program Kerja Tahunan

13 Evaluasi Program Kerja

Administrasi Kepegawaian/Dokumen
14 Pendidik dan Tenaga Kependidikan

15 Dokumen PKKS dan SKP tahun 2020

Administrasi Kemuridan ( Induk dan
16 Klaper )

17 Administrasi Keuangan 2020/2021

18 Administrasi Sarpras

19 Dokumen Pengembangan Diri

Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya
20 Inovatif
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal            : 20  X  5  = 100
Nilai : Skor perolehan x 100 = 100 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 100

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu                                                              

Bogor, ........ 2021
             Kepala Sekolah Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,                          

            EPON, S.PD.I                      ROPIUDIN, S.PD.MM

            NIP. 196109121982042002 NIP. 197002121996031003

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar kualitas standar kualitas strandar
standar standar dan berfungsi dan berfungsi kualitas dan
kualitas, tidak kualitas, kurang berfungsi baik
berfungsi berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 20 ) D ( 21 s.d. 40 ) C ( 41 s.d. 60 ) B ( 61 s.d. 80 ) A ( 81 s.d. 100 )

BUKTI FISIK YANG HARUS DIPERSIAPKAN :
1. Dokumen KTSP 2020/2021 (Buku 1, 2, 3,dan 4)

2. Hasil Validasi KTSP 2020/2021

3. Kalender Pendidkan 2020/2021 dan 2021/2022

4. Pedoman Pelaksanaan SIM, Akses Internet, Modem, Kuota HP, Dapodik, PMP

5. Buku Catatan Prestasi Sekolah

6. Dokumen Pembinaan Profesional Guru (Program, Jadwal dan Daftar Hadir)

7. Bukti fisik belanja pengemabangan profesi (Kuitansi, Faktur dan bukti fisik barang)

8. Struktur Organisasi dan uraian tugas pokok dan fungsinya (Print out)

9. Dokumen kewirausahaan atau bentuk kerjasama dengan Dunia Usaha dan Industri

(DUDI), MOU tahun 2020/2021

10. Program Supervisi, Pelaksanaan dan Hasil Supervisi, Tindak Lanjut

11. Program Kerja Jangka Menengah ( 4 Tahun )

12. Program Kerja Tahunan 2020/2021

13. Buku Evaluasi Program Kerja (Rencana dan Realisasinya) cukup dengan Matrik

14. Administrasi Kepegawaian/Dokumen Pendidik dan Tenaga Kependidikan

15. Dokumen PKKS dan SKP tahun 2020

16. Administrasi Kemuridan ( Induk dan Klaper ) 2020/2021

17. Administrasi Keuangan 2020/2021

18. Administrasi Sarpras (KIB B dan KIB E) termasuk fisiknya

19. Dokumen Pengembangan Diri (Sertifikat yang tertuang jumlah jam)

20. Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya Inovatif (PTK, PTS, Buku,Best Practice, Diktat,

Makalah, alat Peraga yang dibuat)

YANG DIKUMPULKAN

1. INSTRUMEN
2. SK. KEPSEK
3. POTO COPY SERDIK
4. KWITANSI DAN FAKTUR PEMBELANJAAN

MASUKAN DALAM MAP MERAH ( NAMA DAN UNIT KERJA )