ISNTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
REGULER/AFIRMASI DAN KINERJA

RESPONDEN KEPALA SD/MI

NAMA SEKOLAH SDN 20 V KOTO TIMUR
KECAMATAN V KOTO TIMUR
KABUPATEN PADANG PARIAMAN
TIM MONEV

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN PADANG PARIAMAN 2021
 Petunjuk Pengisian
Instrumen Monitoring dan Evaluasi Program BOS REGULER/AFIRMASI/KINERJA

Instrumen ini merupakan sarana untuk mengumpulkan informasi mengenai pelaksanaan dan
penggunaan program Bantuan Operasional Sekolah (BOS) REGULER/AFIRMASI DAN
KINERJA khususnya untuk pemanfaatan dana periode bulan JANUARI – DESEMBER 2020 dan
JANUARI – AGUSTUS 2021, yang akan dievaluasi berdasarkan data yang diperoleh dari Kepala
Sekolah. Data yang diperoleh merupakan masukan yang berharga bagi pelaksanaan dan
pengembangan program BOS Reguler/Afirmasi dan Kinerja yang diharapkan dapat menjadi
indikator pencapaian kinerja pelaksanaan program yang telah dilakukan. Oleh karena itu dalam
pengisiannya diharapkan dilakukan dengan cermat berdasarkan data sebenarnya yang ada di
lapangan.

Parit Malintang, September 2021

Kepala Dinas,

Drs. ANWAR, M.Si

Penanggung Jawab Program BOS

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden : HARIATI SURI, M.Pd

2. NIP : 19690604 199312 2 001
3. Jabatan : Kepala SDN 20 V Koto Timur

II. DATA SEKOLAH

1. Data jumlah siswa per kelas pada semester 2 tahun Pelajaran 2019/2020 dan semester 1
tahun pelajaran 2020/2021 serta semester 2 tahun pelajaran 2020/2021 (mohon diisi secara
rinci)
Jumlah Siswa Kelas Total Siswa
1 2 3 4 5 6
Smt2TP.2019/2020 4 5 8 5 6 6 34
Smt 1TP.2020/2021 3 4 5 9 5 6 32
Smt 2TP.2020/2021 3 3 5 10 5 6 32

2. Apakah Jumlah Penyaluran Dana BOS pada Tahun 2020 sesuai

Sudah
dengan Jumlah Real Siswa di sekolah Saudara?
3. Apakah Jumlah Penyaluran Dana BOS pada Tahun 2021 Tahap I
Sudah
dan II sesuai dengan Jumlah Real Siswa di sekolah Saudara?
4. Dalam penggunaan Dana BOS 2020, Saudara berpedoman kepada Permendikbud No.
Permendikbud Nomor dan Tahun berapa? Sebutkan! 8 Tahun 2020
5. Dalam penggunaan Dana BOS 2021, Saudara berpedoman kepada Permendikbud No.
Permendikbud Nomor dan Tahun berapa? Sebutkan! 6 Tahun 2021
6. Apakah Saudara sudah mengisi dan memutakhirkan data sekolah Sudah
 secara lengkap dalam Dapodik?
7. Apakah Saudara sudah membuat RKAS Tahun 2020 dan
mensahkannya ke Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sesuai Sudah
dengan kewenangannya?
8. Apakah Saudara sudah membuat RKAS Tahun 2021 dan
mensahkannya ke Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sesuai Sudah
dengan kewenangannya?
9. Untuk RKAS 2021 apakah Saudara telah menganggarkan
pembiayaan dalam RKAS untuk anti pencegahan dan penularan Sudah
Covid-19?
10. Untuk Pembiayaan Operasional Sekolah dana apa saja yang Anda Bos Reguler, BOS
peroleh? BOS Reguler/BOS Afirmasi/BOS Kinerja Kinerja

11. Apakah Saudara sudah membuat Surat Keputusan (SK) Tim BOS Sekolah?
A. Sudah
B. Belum
12. Jika jawaban Saudara pada point (11) Belum, apa penyebabnya?
A. Belum Tahun
B. Saya baru menjabat Kepala Sekolah
13. Apakah Saudara pernah mengikuti kegiatan sosialisasi BOS 2020 dan BOS Tahun 2021?
A. Pernah
B. Belum Pernah
14. Apakah Saudara pernah memperoleh informasi tentang Tata Kelola Keuangan Daerah?
A. Sudah
B. Belum
15. Jika jawaban Saudara pada point (14) Belum, apa penyebabnya?
A. Belum Tahu
B. Saya baru menjabat Kepala Sekolah
16. Jika jawaban Sudara pada point (14) Pernah, siapakah penyelenggaranya?
A. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
B. Pihak lain, tuliskan ..................................
17. Jika jawaban pada point (14) Pernah, apakah Sosialsasi tersebut sudah cukup memberikan
informasi yang Saudara perlukan?
A. Sudah
B. Belum
18. Apakah Saudara telah memiliki buku Petunjuk Teknis (Juknis) BOS
Reguler/Afirmasi/Kinerja Tahun 2019, Tahun 2020 dan Tahun 2021?
A. Sudah memiliki
B. Belum/tidak memiliki
19. Jika jawaban Saudara pada point (18) Sudah Memiliki, diperoleh dari ....
A. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
B. Download dari internet
C. Fotokopi

III. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

1. Apakah Saudara telah menyampaikan Rekapitulasi Penggunaan Dana

BOS Tahun 2020 dan Update Laporan di layanan Sudah
bos.kemdikbud.go.id?
2. Apakah Saudara telah menyampaikan Rekapitulasi Penggunaan Dana Sudah sampai Tahap
BOS Tahun 2021 (Tahap 1 dan 2) dan Update Laporan di layanan 1
 bos.kemdikbud.go.id?
3. Apakah Saudara telah mengarsipkan SPJ BOS Reguler dan BOS
Afirmasi/Kinerja yang telah dibelanjakan, untuk kepentingan Audit Sudah
oleh Auditor yang berwenang?
4. Terkait Laporan Pertanggungjawaban BOS
Reguler/Afirmasi/Kinerja, apakah Saudara telah melaporkan Asset
Sudah
yang diperoleh dari sumber pembiayaan tersebut diatas ke Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan?
5. Apakah Saudara telah membuat BKU serta Buku Bantu lainnya
Sudah
dalam Administrasi Dana BOS Reguler, Afirmasi dan Kinerja?
6. Apakah Saudara telah membuat rencana penggunaan Dana BOS dan
dipasang di papan pengumuman sekolah? Sudah
(Jika sudah, mohon lampirkan fotokopi dan photonya)

IV.PEMANFAATAN DANA

1. Tanggal berapa Dana BOS Reguler Tahap I dan II Tahun 2021 diterima sekolah Saudara?
(Lihat tanggal uang masuk dalam rekening BOS)
No Periode Tgl/bln/thn diterima Jumlah (Rp)
1. Tahap I 09/03/2021 8.370.000
2. Tahap II 07/05/2021 11.160.000

2. Berapa total Dana BOS Tahap I dan II Tahun 2021 yang diterima sekolah Saudara?
Periode Jumlah Dana (Rp)
Tahap I 8.370.000
Tahap II 11.160.000
Jumlah 19.530.000

3. Dalam penarikan dana BOS di Bank, apakah Saudara telah mengambilnya sesuai dengan
kebutuhan? Ya / Tidak

4. Siapa yang mengambil dana tersebut di bank penyalur pada tiap periodenya?
A. Kepala Sekolah saja
B. Kepala Sekolah dan Bendahara
C. Bendahara saja
D. .........................

5. Apakah ada hambatan dalam pencairan Dana BOS?

A. Ya
B. Tidak

6. Jika jawaban Saudara pada point (5) Ada, apa hambatannya?

A. Belum sesuai SPJ yang lalu
B. Pencairan dijadwalkan
C. Rekomendasi dari Dinas Kabupaten
D. Nomor rekening salah
E. Lain-lain; .....................................

7. Bagaimana proses pencairan Dana BOS tersebut?

A. Kepala Sekolah dapat langsung mencairkan dana di bank
 B. Bendahara sekolah dapat langsung mencairkan dana di bank
C. Kepala sekolah harus datang bersama bendahara ke bank
D. Kepala sekolah atau bendahara saja yang datang, asal ada tanda tangan keduanya
E. Kepala sekolah harus membawa rekomendasi pencairan dana dari kabupaten
F. Lain-lain; .....................

8. Apakah pencairan dana BOS diketahui oleh Komite Sekolah?

A. Ya
B. Tidak

9. Bagaimana peran Komite Sekolah dalam pemanfaatan dana BOS?

(Jawaban boleh lebih dari satu pilihan)
A. Dilibatkan dalam penyusunan RKAS
B. Dilibatkan dalam penganggaran dana BOS
C. Dilibatkan dalam pencairan dana BOS
D. Dilibatkan dalam pemanfaatan dana BOS
E. Tidak berperan apa-apa
F. Lain-lai; ..................................

10. Bagaimana upaya Saudara dalam menanggulangi keterlambatan dana BOS pada tiap
periode?
A. Membayar dengan uang sisa kas tahun lalu
B. Membayar dengan menggunakan uang pribadi
C. Menghutang dari toko
D. Melakukan penangguhan pembayaran
E. Lain-lain; ..............................

11. Apakah Saudara menggunakan sebagian dana BOS Tahun 2020 untuk membeli buku
Kurikulum Teks Wajib dan Buku Teks lainnya?
A. Ya
B. Tidak

12. Jika jawaban Saudara pada point (11) Ya, lengkapilah format berikut ini!

Harga
Jml Buku
Jumlah buku
No Judul Buku Pengarang Penerbit yang
Siswa /eksemplar
dibeli
(Rp)
Buku Siswa Kelas Bumi
1. 8 8 17.800
3Tema 1 Aksara
Buku Siswa Kelas Bumi
2. 8 8 19.100
3 Tema 2 Aksara
Buku Siswa Kelas Bumi
3. 8 8 20.900
3 Tema 3 Aksara
Buku Siswa Tema Bumi
4. 8 8 17.200
4 Aksara
Buku Siswa PAI Bumi
5. 8 8 16.600
Kelas 3 Aksara
Buku Siswa Kelas Bumi
6. 6 6 16.000
6 Tema 1 Aksara
Buku Siswa Kelas Bumi
7. 6 6 15.300
6 Tema 2 Aksara
 Buku Siswa Kelas Bumi
8. 6 6 16.000
6 Tema 3 Aksara
Buku Siswa Kelas Bumi
9. 6 6 14.700
6 Tema 4 Aksara
10 Buku Siswa Kelas Bumi
6 6 18.400
. 6 Tema 5 Aksara
11 Buku Siswa PAI Bumi
6 6 12.300
. Kelas 6 Aksara
12 Buku Siswa PAI Bumi
4 5 11.500
. Kelas 1 Aksara
13 Buku Guru Kelas Bumi
3 1 26.000
. 2 Tema 1 Aksara
14 Buku Guru Kelas Bumi
3 1 32.000
. 2 Tema 2 Aksara
15 Buku Guru Kelas Bumi
3 1 29.500
. 2 Tema 3 Aksara
16 Buku Guru Kelas Bumi
3 1 29.500
. 2 Tema 4 Aksara
17 Buku Guru Kelas Bumi
3 1 32.000
. 2 Tema 8 Aksara
18 Buku Siswa Kelas Bumi
5 6 25.100
. 3 Tema 5 Aksara
19 Buku Siswa Kelas Bumi
5 6 23.000
. 3 Tema 6 Aksara
20 Buku Siswa Kelas Bumi
5 6 24.600
. 3 Tema 7 Aksara
21 Buku Siswa Kelas Bumi
5 6 24.600
. 3 Tema 8 Aksara
22 Buku Siswa PAI Bumi
5 12 20.400
. Kelas 3 Aksara
23 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 25.500
. 3 Tema 1 Aksara
24 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 27.500
. 3 Tema 2 Aksara
25 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 27.500
. 3 Tema 3 Aksara
26 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 29.500
. 3 Tema 4 Aksara
27 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 34.000
. 3 Tema 5 Aksara
28 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 24.000
. 3 Tema 6 Aksara
29 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 28.000
. 3 Tema 7 Aksara
30 Buku Guru Kelas Bumi
5 1 27.500
. 3 Tema 8 Aksara
31 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 21.900
. 4 Tema 1 Aksara
32 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 18.500
. 4 Tema 2 Aksara
33 Buku Siswa Kelas Bumi 5 5 17.400
 . 4 Tema 3 Aksara
34 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 18.500
. 4 Tema 4 Aksara
35 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 18.500
. 4 Tema 5 Aksara
36 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 20.400
. 4 Tema 6 Aksara
37 Buku Siswa Kelas Bumi
5 10 18.900
. 4 Tema 7 Aksara
38 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 21.900
. 4 Tema 8 Aksara
39 Buku Siswa Kelas Bumi
5 5 20.000
. 4 Tema 9 Aksara
40 Buku Siswa PAI Bumi
5 11 14.400
. Kelas 4 Aksara
41 Buku Siswa PAI Bumi
6 7 13.000
. Kelas 5 Aksara
42 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 36.000
. 5 Tema 1 Aksara
43 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 20.200
. 5 Tema 2 Aksara
44 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 22.100
. 5 Tema 3 Aksara
45 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 29.500
. 5 Tema 4 Aksara
46 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 25.500
. 5 Tema 5 Aksara
47 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 24.000
. 5 Tema 6 Aksara
48 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 31.500
. 5 Tema 7 Aksara
49 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 22.100
. 5 Tema 8 Aksara
50 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 37.500
. 5 Tema 9 Aksara
51 Buku Siswa Kelas Bumi
6 7 17.400
. 6 Tema 6 Aksara
52 Buku Siswa Kelas Bumi
6 7 18.500
. 6 Tema 7 Aksara
53 Buku Siswa Kelas Bumi
6 7 17.400
. 6 Tema 8 Aksara
54 Buku Siswa Kelas Bumi
6 7 26.100
. 6 Tema 9 Aksara
55 Buku Siswa PAI Bumi
6 7 15.500
. Kelas 6 Aksara
56 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 28.000
. 6 Tema 1 Aksara
57 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 26.000
. 6 Tema 2 Aksara
58 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 27.500
. 6 Tema 3 Aksara
 59 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 20.200
. 6 Tema 4 Aksara
60 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 29.500
. 6 Tema 5 Aksara
61 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 37.500
. 6 Tema 6 Aksara
62 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 30.000
. 6 Tema 7 Aksara
63 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 20.200
. 6 Tema 8 Aksara
64 Buku Guru Kelas Bumi
6 1 26.000
. 6 Tema 9 Aksara
65 Buku Guru PAI Bumi
6 1 15.500
. Kelas 6 Aksara

13. Pemanfaatan Dana BOS Tahun 2020

Realisasi
Rincian Dana per Pengeluaran
Komponen Pengeluaran
Pos Anggaran Januari - Desember
(Rp) *
Pembiayaan penerimaan peserta didik baru 478.750 478.750
Pembiayaan pengembangan Perpustakaan 5.244.600 5.244.600
Pembiayaan kegiatan pembelajaran dan
712.000 712.000
ekstrakurikuler
Pembiayaan kegiatan asesmen/evaluasi
2.256.000 2.256.000
pembelajaran
Pembiayaan adiministrasi kegiatan Sekolah
digunakan untuk pembiayaan dalam rangka
pengelolaan dan operasional rutin Sekolah, yang 11.156.250 11.156.250
terdiri atas perencanaan, pelaksanaan,
administrasi dan pelaporan
Pembiayaan pengembangan profesi guru dan
2.070.000 2.070.000
tenaga kependidikan
Pembiayaan langganan daya dan/atau jasa
digunakan untuk pembiayaan dalam rangka
pembayaran daya dan/atau jasa yang mendukung
operasional sekolah meliputi, pemasangan baru, 1.668.000 1.668.000
penambahan kapasitas, pembayaran langganan
rutin, atau pembiayaan langganan daya dan jasa
lain yang relevan
Pembiayaan pemeliharaan sarana dan prasarana
sekolah digunakan untuk pembiayaan dalam
0 0
rangka pemeliharaan dan perbaikan kondisi rusak
ringan pada sarana dan prasarana sekolah
Penyediaan Alat Multimedia Pembelajaran 56.344.400 56.344.400
Pembiayaan untuk pembayaran honor 9.000.000 9.000.000
Jumlah 88.930.000 88.930.000

14. Pemanfaatan Dana BOS Tahun 2021 (Januari – Agustus 2021)

 Realisasi
Rincian Dana per Pengeluaran
Komponen Pengeluaran
Pos Anggaran Januari - April
(Rp) *
1. Pembiayaan penerimaan peserta didik baru 118.750 118.750
2. Pembiayaan pengembangan Perpustakaan 1.043.000 1.043.000
3. Pembiayaan kegiatan pembelajaran dan
0 0
ekstrakurikuler
4. Pembiayaan kegiatan asesmen/evaluasi
484.500 469.000
pembelajaran
5. Pembiayaan Adiministrasi Sekolah 11.598.750 6.114.250
6. Pembiayaan pengembangan profesi guru dan
2.735.000 1.935.000
tenaga kependidikan
7. Pembiayaan Langganan Daya dan Jasa 1.920.000 1.050.000
8. Pembiayaan Pemeliharaan Sarana dan
2.800.000 2.800.000
Prasarana
9. Penyediaan Alat Multimedia Pembelajaran 0 0
10. Penyelenggaraan Bursa Kerja
11. Pembiayaan Penyelenggaraan Uji
Kompetensi Keahlian
12. Pembiayaan untuk pembayaran honor 9.000.000 6.000.000
Jumlah 27.900.000 19.530.000

Mengetahui : Kampung Pili, September 2021

Tim Monev 1 Kepala SDN 20 V Koto Timur,

________________________ HARIATI SURI, M.Pd

NIP. NIP. 19690604 199312 2 001

Tim Monev 2

________________________
NIP.

Tim Monev 3

________________________
NIP.