PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS
KEGIATAN PEMBINAAN KELEMBAGAAN & MANAJEMEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS
TAHUAN ANGGARAN 2022

SMA SWASTA
TAHAP II

“RESPONDENT”
KEPALA SEKOLAH / BENDAHARA
NAMA SEKOLAH : ______________________________________________________
NAMA RESPONDENT : ______________________________________________________
JABATAN : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
______________________________________________________
KAB / KOTA : ______________________________________________________
NO. TLP / HP : TLP_________________________ HP._______________________
E-MAIL : ______________________________________________________
 INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI
PERTANGGUNGJAWABAN BOS SMA SWASTA

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………….

NPSN : ……………………………………………………………………………………………….
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………….

PERIODE PERTANGGUNGJAWABAN : Tahap II Bulan .......................... S.d. .......................... Tahun 2022

JUMLAH PENERIMAAN DANA BOS : Tahap II Rp. …………………………………………………………………………….

TANGGAL SALUR DANA BOS : ……………………………………………………………… GELOMBANG : ……….

Petunjuk Pengisian :
Isilah kotak di sebelah kanan dengan diceklist () sesuai kondisi fisik LPJ

A. KOMPONEN PEMAHAMAN SATUAN PENDIDIKAN

1.1 Sekolah memiliki Permendikbud Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah Reguler?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika tidak, berikan alasan yang jelas …………………………………………………………………………………………

1.2 Sekolah pernah mengikuti sosialisasi Permendikbud Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Reguler oleh :
a. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan YA TDK
b. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
c. Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota
d. Inisisasi K3S/MKKS
e. Lainnya …………………………………………………

1.3 Yang mewakili sekolah dalam sosialisasi Permendikbud Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Reguler :
a. Kepala Sekolah YA TDK
b. Wakil Kepala Sekolah
c. Bendahara
d. Operator Data
e. Lainnya ………………………………………………..

1.4 Hasil sosiasilisasi disosialisasikan lagi disekolah :

a. Ya
b. Tidak

1.5 Yang terlibat dalam sosialisasi Permendikbud di sekolah : YA TDK

a. Kepala Sekolah
b. Wakil Kepala Sekolah
c. Bendahara
d. Komite sekolah
e. Operator Data
f. Guru
B. KOMPONEN PERENCANAAN ANGGARAN SEKOLAH
2.1 Sekolah memiliki Rencana Kerja Tahunan (RKT), Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang di susun 4
(empat) tahunan?
a. Ya
b. Tidak

2.2 Sekolah memiliki Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) beserta perubahannya :
a. Ya
b. Tidak

2.3 Sekolah menggunakan aplikasi RKAS :

a. Ya
b. Tidak

2.4 Rencana Penggunaan Dana BOS sesuai dengan Permendikbud Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Reguler :
a. Ya
b. Tidak

2.5 Keterlibatan personil dalam penyusunan RKAS : YA TDK

a. Kepala Sekolah
b. Wakil Kepala Sekolah
c. Bendahara BOS
d. Kepala Jurusan
e. Guru
f. Tata Usaha
g. Komite Sekolah
h. Operator Data

C. KOMPONEN TIM PENGELOLA BOS PADA SATUAN PENDIDIKAN

3.1 Sekolah memiliki SK Tim Manajemen BOS Tingkat Sekolah :
a. Ya
b. Tidak

3.2 Pembentukan Tim Manajemen BOS melalui Rapat Komite Sekolah:

a. Ya
b. Tidak

3.3 Komponen Tim Manajemen BOS Tingkat Sekolah : YA TDK

a. Kepala Sekolah
b. Bendahara
c. Unsur Guru
d. Unsur Komite
e. Unsur orang tua siswa

3.4 Sekolah memiliki SK Tim pengadaan Barang Jasa Sekolah :

a. Ya
b. Tidak

3.5 Komponen Tim pengadaan Barang Jasa Sekolah : YA TDK

a. Kepala Sekolah
b. Bendahara BOS
c. Unsur Guru
d. Unsur Tenaga Administrasi Sekolah

D. KOMPONEN PENDATAAN PESERTA DIDIK

4.1 Sekolah melakukan sosialisasi pengisian data kepada siswa :
a. Ya
b. Tidak
 4.2 Sekolah memverifikasi kelengkapan dan kebenaran data siswa :
a. Ya
b. Tidak

4.3 Sekolah melakukan update data pada Dapodikdasmen :

a. Ya
b. Tidak

4.4 Sekolah membackup data yang dientry pada Dapodikdasmen :

a. Ya
b. Tidak

4.5 Sekolah melakukan update data Dapodikdasmen setiap : TDK

YA
a. Bulan
b. Triwulan
c. Sebelum tanggal cutt-off
d. Tidak tentu

4.6 Sekolah memastikan data pada Dapodikdasmen sesuaidata riil :

a. Ya
b. Tidak

4.7 Jumlah Siswa riil per 31 Januari berdasarkan Daftar Nilai/Daftar Hadir : …………………………..Org.
Jumlah Siswa riil per 31 Agustus berdasarkan Daftar Nilai/Daftar Hadir : …………………………..Org.

E. KOMPONEN PENERIMAAN DANA BOS

5.1 Sekolah memiliki rekening BOS tersendiri atas nama Sekolah :
a. Ya
b. Tidak

5.2 Pembukaan rekening BOS pada :

a. Bank Pemerintah
b. Bank Pemerintah Daerah
c. Bank Swasta

5.3 Waktu Penerimaan dana BOS Pada Tahap I : YA TDK

a. Januari
b. Febuari
c. Maret
d. April
Waktu Penerimaan dana BOS Pada Tahap II :
a. Mei
c. Juni
d. Juli
e. Agustus
Waktu Penerimaan dana BOS Pada Tahap III :
a. September
b. Oktober
c. November
d. Desember
5.4. Sekolah menerima dana BOS secara utuh :
a. Ya
b. Tidak

F. KOMPONEN PELAKSANAAN TATA KELOLA PENGADAAN BARANG/JASA

6.1 Pengadaan barang/jasa kurang dari Rp 200.000.000,- dilakukan tanpa lelang :
a. Ya
b. Tidak
 6.2 Jika pengadaan barang jasa dilakukan tanpa lelang apakah dilakukan perbandingan harga penawaran dengan
harga pasar dan dilakukan negosiasi :
a. Ya
b. Tidak

6.3 Pembayaran barang/jasa dilakukan secara non tunai (cashless) :

a. Ya
b. Tidak

6.4 Dibuat laporan tertulis tentang penetapan penyedia barang/jasa :

a. Ya
b. Tidak

6.5 Pengadaan barang/jasa dilakukan oleh Tim PBJ Sekolah :

a. Ya
b. Tidak

6.6 Pengadaan Barang/Jasa dilakukan melalui SIPLah :

a. Ya
b. Tidak

6.7 Pengadaan Barang/Jasa dilakukan melalui SIPLah dimulai dari ? YA TDK

a. TAHAP I
b. TAHAP II
c. TAHAP III

G. KOMPONEN INVENTARISASI BARANG

7.1 Penerimaan barang inventaris yang dibeli dari dana BOS ditulis pada Formulir BOS 07 :
a. Ya
b. Tidak

7.2 Barang inventaris sesuai dengan surat pesanan :

a. Ya
b. Tidak

7.3 Barang inventaris dalam kondisi baik :

a. Ya
b. Tidak

7.4 Jika barang inventaris dalam kondisi tidak baik : YA TDK

a. Tetap mencatat dalam buku penerimaan barang
b. Menangguhkan pencatatan

7.5 Seluruh barang inventaris dicatat dalam Formulir BOS-08 :

a. Ya
b. Tidak

7.6 Sekolah membuat laporan hasil pembelian barang kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan mencatatnya dalam
formulir BOS-09 :
a. Ya
b. Tidak

H. KOMPONEN PELAKSANAAN MONEV

8.1 Apakah telah dilakukan monitoring pemanfaatan dana BOS ke sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
 8.2 Yang melakukan monitoring : YA TDK
a. Tim Manajemen BOS pusat
b. Tim Manajemen BOS provinsi
c. Tim Manajemen BOS kab/kota/KCD
d. Lembaga Auditor
e. Lembaga hukum
f. Lainnya ……………………………………………………………………………………………….

I. KOMPONEN PENGGUNAAN DANA BOS

9.1 Dana BOS sudah digunakan untuk pengembangan perpustakaan :
YA TDK
a. Penyediaan Buku Teks Utama
1) Buku Teks Utama
2) Buku Kejuruan
b. Buku Teks Pendamping
c. Buku Non Teks Pelajaran
d. Kegiatan Pengembangan Perpusatakaan
1) pemeliharaan buku/koleksi perpustakaan,
2) peningkatan kompetensi tenaga perpustakaan,
3) pengembangan database perpustakaan untuk digital library,
4) pemeliharaan dan pembelian perabot perpustakaan,
5) pemeliharaan dan pembelian AC perpustakaan

9.2 Dana BOS untuk Penerimaan Peserta Didik Baru sudah digunakan untuk : YA TDK
a. penggandaan formulir pendaftaran;
b. administrasi pendaftaran;
c. penentuan peminatan/psikotest;
d. publikasi;
e. pengenalan lingkungan sekolah;
f. konsumsi dan
g. transportasi.

9.3 Dana BOS untuk Pembiayaan kegiatan ekstra kurikuler sudah digunakan untuk :
a. Biaya kegiatan pembinaan peserta didik melalui ekstra kurikuler : YA TDK
1) OSIS,
2) Pramuka,
3) PMR,
4) Keseian,
5) Olahraga,
6) Lomba Kompetensi Siswa,
7) kegiatan kepemimpinan dan bela negara,

b. Pengembangan pendidikan karakter dan/atau penumbuhan budi pekerti.

c. Pengembangan sekolah sehat, aman, ramah anak, dan/atau menyenangkan.

9.4 Dana BOS untuk Kegiatan Asesmen dan Evaluasi Pembelajaran sudah digunakan untuk :
YA TDK
a. Ulangan dan/atau US
1) Fotokopi laporan pelaksanaan hasil ujian
2) Biaya transport pengawas ujian
3) Biaya konsumsi
4) Biaya penulisan dan pencetakan halaman belakang blanko ijazah

b. Simulasi dan Asesmen Nasional YA TDK

1) Honorarium teknisi
2) Honorarium pengawas
3) Honorarium proktor
4) Sinkronisasi AN
5) Pengisian data sekolah
6) Penyusunan dan pengiriman laporan
7) Fotokopi laporan pelaksanaan hasil ujian
8) Biaya konsumsi penyelenggaran
9.5 Dana BOS untuk Pengelolaan Sekolah sudah digunakan untuk : YA TDK
a. Pembelian alat tulis kantor,
b. Pembelian peralatan kebersihan sekolah,
c. Pembelian peralatan kesehatan dan keselamatan
1) Masker untuk Guru dan Siswa
2) Face Shield untuk Guru dan Siswa
3) Hand Sanitizer / Sabun
4) Disinfectan
5) Wastafel / alat pencuci tangan
d. Pembiayaan Pengelolaan BOS SMA :
1) pembiayaan rapat di sekolah
2) biaya transportasi dalam rangka pengambilan dana
3) biaya transportasi dalam rangka koordinasi dan pelaporan BOS
4) biaya penyusunan dan pengiriman laporan BOS
e. Pembiayaan surat-menyurat (korespondensi)
f. Biaya untuk membangun dan/atau mengembangkan serta pemeliharaan website
g. Biaya untuk mengembangkan media pembelajaran berbasis Teknologi,
h. Pendataan SMA melalui aplikasi Dapodik,
1) penggandaan formulir Dapodik;
2) alat dan/atau bahan habis pakai pendukung kegiatan;
3) konsumsi dan transportasi kegiatan pemasukan data,
4) honor petugas pendataan Dapodik.
i. Menyewa/membeli genset atau panel surya
b. Pelaksanaan sekolah hijau.
c. Penyediaan sumber air bersih
d. Biayai penanggulangan dampak darurat bencana

9.6 Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan, serta Pengembangan Manajemen Sekolah : YA TDK
a. Penyelenggaraan kegiatan MGMP dan MKKS di sekolah
b. Biaya pendaftaran, transportasi, dan/atau akomodasi menghadiri seminar/ pelatihan/ kursus
c. Biaya fotokopi, konsumsi guru peserta workshop/lokakarya
d. Biaya nara sumber dari luar sekolah
e. Biaya untuk pengembangan pembelajaran kejuruan berbasis TIK.
f. Biaya untuk mendatangkan guru/pengajar tamu produktif yang profesional.
g. Biaya untuk menambah dan meningkatkan praktik kejuruan berulang.
h. Biaya untuk mengikuti diklat menjadi assesor
i. Biaya perjalanan dinas koordinasi mutu
j. Biaya ATK, konsumsi, Transport pelaksanaan akreditasi

9.7 Dana BOS untuk Langganan Daya dan Jasa sudah digunakan untuk : YA TDK
a. Langganan daya dan jasa
b. Listrik
c. Telepon
d. Air
e. Langganan koran
f. Majalah/publikasi berkala
g. Kebersihan/sampah
h. Pemasangan/penambahan daya listrik
i. Langganan internet

9.8 Dana BOS untuk Pemeliharaan dan Perawatan Sarana dan Prasarana sudah digunakan untuk : YA TDK
a. Pengecatan, perawatan, dan/atau perbaikan atap bocor,
b. Perbaikan ringan pintu,
c. Perbaikan ringan jendela,
d. Perbaikan ringan mebeler,
e. Perbaikan ringan lantai,
f. Perbaikan ringan plafond,
g. Perbaikan lampu/bohlam
h. Perbaikan ringan fasilitas sekolah lainnya
i. Pembelian meja dan kursi peserta didik/guru
j. Perawatan dan/atau perbaikan sanitasi sekolah (kamar mandi dan/atau wc);
k. Perawatan dan/atau perbaikan instalasi listrik sekolah;
 l. Perawatan dan/atau perbaikan saluran pembuangan air hujan;
m. Perawatan dan/atau perbaikan komputer praktek, printer, laptop sekolah, lcd, ac, dan/atau lainnya;
n. Perawatan dan/atau perbaikan peralatan praktik utama kejuruan sehingga dapat berfungsi;
o. Pemeliharaan taman

9.9 Dana BOS untuk Pembayaran Honor sudah digunakan untuk : YA TDK
a. Honor guru
b. Honor tenaga ahli/tenaga teknis pelajaran produktif.

9.10 Dana BOS untuk Pembelian Alat Multi Media Pembelajaran sudah digunakan untuk : YA TDK

a. Komputer desktop/ work station

b. Printer atau printer plus scanner
c. Laptop
d. Proyektor

9.11 Penyelenggaraan BKK untuk : YA TDK

a. Biaya penyelenggaraan BKK SMA,
b. Biaya untuk penyelenggaraan SMA sebagai LSP-P1

J. KOMPONEN TATA KELOLA BUKU KEUANGAN YA TDK

10 Buku Pembantu Bank (BPBank) :
a. Buku Pembantu Bank dibuat setiap bulan
b. Rekening atas nama Sekolah
c. Setiap penerimaan dan pengambilan tertulis
d. Copy setiap penerimaan dan pengambilan dilampirkan
e. Jumlah pengambilan sesuai dengan yang ditulis pada Buku Pembantu Kas
f. Saldo pada BPBank sesuai dengan yang tercantum pada copy buku rekening

11 Buku Pembantu Kas (BPKas) : YA TDK

a. Buku Pembantu Kas dibuat setiap bulan
b. Setiap penerimaan dan pengambilan tertulis
c. Setiap catatan pengeluaran sesuai dengan bukti pertanggungjawaban yang dilampirkan
d. Copy bukti pertanggungjawaban yang dilampirkan sesuai dengan aturan pertanggungjawaban yang sah
e. Jumlah bukti pertanggungjawaban sesuai dengan jumlah catatan transaksi pada Buku Pembantu Kas
f. Jumlah penerimaan, pengeluaran dan saldo benar

12 Buku Pembantu Pajak (BPPajak) : YA TDK

a. Buku Pembantu Pajak dibuat setiap bulan
b. Setiap penerimaan dan pembayaran pajak tertulis
c. Setiap transaksi yang bernilai pajak disertai dengan penerimaan dan pembayaran pajak
d. NPWP menggunakan NPWP penyedia
e. NPWP menggunakan NPWP sekolah
f. NPWP menggunakan NPWP yayasan
g. Setiap transaksi pajak dilampiri dengan bukti setoran/pembayaran pajak
h. Jumlah penerimaan, pembayaran dan saldo benar

13 Buku Kas Umum (BKU) : YA TDK

a. Buku Kas Umum dibuat setiap bulan
b. BKU memuat semua catatan pada Buku Pembantu Kas dan Buku Pembantu Pajak
c. Catatan pada BKU sesuai dengan catatan pada BPKas dan BPPajak
d. Jumlah hitungan penerimaan, pengeluaran dan saldo benar

YA TDK
14 Berita Acara Pemeriksaan :
a. BAP dibuat setiap akhir bulan
b. BAP Diperiksa dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah
c. Jumlah hitungan pada BAP benar
d. Jumlah hitungan pada BAP sesuai dengan BKU

15 Berita Acara Penutupan Kas (BAPK) : YA TDK

a. BAPK dibuat setiap bulan

b. BAPK ditandatangani oleh Bendahara dan Kepala Sekolah
c. Jumlah hitungan pada BAPK benar
d. Jumlah hitungan pada BAPK sesuai dengan BKU
K. KOMPONEN DOKUMEN LAPORAN
16 Laporan Ringkas (K7) : YA TDK

a. Form K7 dibuat setiap triwulan

b. Jumlah hitungan pada Form K7 sesuai dengan jumlah pada BPKas dan BKU pada Triwulan berjalan

17 Laporan Ringkas (K7a) :

YA TDK
a. Form K7a dibuat setiap triwulan
b. Jumlah hitungan pada Form K7a sesuai dengan jumlah pada Form K7
c. Penempatan hitungan untuk setiap jenis penggunaan benar

18 Sekolah melakukan input data laporan online per Tahap di laman bos.kemdikbud.go.id :
a. Ya
b. Tidak

Jumlah Nilai Hasil Pemeriksaan : ……………………………………… (Rentang Nilai = 25 -100 )

L. PERMSALAHAN:
Permasalahan yang di hadapi oleh Sekolah dalam penggunaan Aplikasi ARKAS pada Versi 3.3 :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Catatan / Keterangan:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

....................................., .......................................... 2022

Kepala Sekolah Petugas Monev,

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

Keterangan :
1 Catatan Pemeriksaan (Benar, Salah, Revisi)
2 Keterangan diisi dengan catatan penting terhadap kondisi LPJ/Dokumen
FOTO DOKUMENTASI

PAPAN NAMA SEKOLAH

FOTO KEGIATAN