Hari/Tanggal : ............................
Kecamatan : ............................
Nama Sekolah : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lakukan pengamatan dan wawancara terhadap sekolah .Berilah tanda ceklis (√) sesuai kondisi sekolah
pada kolom yang disediakan dan berilah penjelasan sesuai dengan pernyataan !
Ketersediaan
No Bukti Pernyataan
Ya/ Ada Tidak
A. Dokumen dan Informasi
1. Dokumen yang telah dimiliki sebagai bahan informasi dalam
pelaksanaan PPDB tahun 2020/2021:
a. Permendikbud No 44 tahun 2019 tentang PPDB TK, SD, SMP,
dan SMA/SMK
b. SE Mendikbud no 4 Th 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan
Pendidikan masa Pandemi Covid-19
c. Peraturan Bupati Bandung No 37 Tahun 2020 tentang tata cara
PPDB
d. Keputusan Kepala Disdik kab. Bandung no 421.2/1345/ 2020
tentang Juknis PPDB Kab Bandung
e. SE KADISDIK Kabupaten Bandung no 423.51580-
Disdik/2020 tentang pelaksanaan PPDB jenjang SMP
f. POS/ Juknis PPDB Satuan Pendidikan
2. Sekolah mendapatkan sosialisasi dan informasi PPDB dari :
a. Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung
b. Kordinator Wilayah Bidang Kecamatan
c. Media Cetak dan Elektronik
B. Sarana dan Biaya Pelaksanaan PPDB
3. Sekolah menyiapkan sarana untuk pelakasanaan PPDB ( Ruang, Laptop
dan Kuota)
4. Sumber biaya pelaksanaan PPBD :
a. Sepenuhnya dari BOS
b. Sebagian partisipasi orang tua
c. Sepenuhnya ditanggung orang tua
d. Sepenuhnya dari yayasan
C. Bentuk layanan PPDB
5. Sekolah membentuk Panitia PPDB (Penerimaan dan Melanjutkan
Peserta didik ke SMP) dan dilengkapi SK Kepala Sekolah :
a. Panitia Bersama
b. Panitia Mandiri (masing – masing)
Ketersediaan
No Bukti Pernyataan
Ya/Ada Tidak
6. Bentuk layanan yang diberikan kepada peserta didik :
a. Sistem DARING
b. Sistem LURING
D. Protokoler Kesehatan
7. Sekolah melakukan protokoler kesehatan dalam hal :
a. Memberlakukan physical distancing
b. Memberlakukan social distancing
c. Melakukan pengukuran suhu tubuh
d. Menggunaan masker dan face shield
e. Menyediakan tempat cuci tangan
f. Memberikan hand sanitizer
g. Spanduk – spanduk kegiatan PPDB
Kesimpulan :
Keterlaksanaan penerimaan peserta didik di sekolah tersebut termasuk
kategori : 1. Amat baik (91-100) 2. Baik (76-90) 3. Cukup (61-75)
4. Sedang (51-60) 5. Kurang (<50)
......................... .........................
NIP. NIP.