PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS DIKBUD
LOMBOK TENGAH
Alamat – Jalan Sukarno-Hatta, Kauman Praya – Telp (0370) 6502819
Email: dikmen.pk.plk.lomboktengah@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER SMA/SMK
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………

A. DATA PESERTA
Kelas dan Jumlah Siswa Yang
No Kompetensi Keahlian Ket.
X XI XII Hadir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10

B. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAKSANAAN

KOMPONEN/KEGIATAN/ASPEK YANG DINILAI

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI Ada Tidak Ada
1. SK Panitia Penilaian Akhir Semester
2. SK Pengawas Penilaian Akhir Semester
3. Denah Ruangan dan Tempat Duduk Peserta
Tata tertib Peserta dan Pengawas PenilaianAkhir
4.
Semester
5. Daftar Hadir Peserta PenilaianAkhir Semester
6. Daftar Hadir Pengawas Ruang Penilaian Akhir Semester
Perangkat Soal Tiap Mapel yang diujikan memiliki (Kisi-
7.
kisi, Kartu Soal, Kunci Jawaban dan Rubrik Penilaian)

KELENGKAPAN NASKAH SOAL/LEMBAR

B. JAWABAN/
BERITA ACARA
11 Naskah soal cukup untuk peserta
 12 Lembar jawaban cukup untuk peserta
13 Berita Acara Kegiatan PenilaianAkhir Semester

C PERALATAN PROTOKOL KESEHATAN-COVID-19

1. Thermogran
2. Masker/Face Shield
3. Tempat Cuci Tangan / Hand Hanitizer
D Pembiayaan:
1. Dana BOS sesuai Rp. ___________________________
RKAS Rp. ___________________________
2. Komite Sekolah/Orang
Tua Siswa

Kesimpulan:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
.

Saran :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

............................, ................... 2021

Kepala sekolah Petugas Monev,

_____________________________ ______________________________
NIP. NIP.