L A P O R A N

PENILAIAN HASIL BELAJAR

MADRASAH IBTIDA’IYAH
(MI)
Nama Madrasah : .....................................................................

NSS : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

.....................................................................

Kecamatan : .....................................................................

Kabupaten / Kotamadya : .....................................................................

Propinsi : .....................................................................

NAMA SISWA

………………………………………………………………….
NOMOR INDUK : …………………………………………….

DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa

mengikuti pelajaran di Madrasah Ibtida’iyah (MI).
2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka Buku Laporan Penilaian Hasil
Belajar ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di
Madrasah / Sekolah baru dengan meninggalkan arsip / copy di Madrasah
lama.
3. Apabila Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa hilang, dapat diganti
dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti dengan nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala
Madrasah asal.
4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto
hitam putih ukuran 3 cm x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali
kelas.
5. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri dari 20 halaman,
1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman keterangan tentang diri siswa,
16 halaman lembar nilai, 2 halaman keterangan pindah madrasah, dan
1 halaman catatan khusus.

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA

10 = Istimewa 5 = Hampir cukup

9 = Baik Sekali 4 = Kurang
8 = Baik 3 = Kurang sekali
7 = Lebih dari cukup 2 = Buruk
6 = Sedang 1 = Buruk sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
CATATAN KHUSUS :
1. Nama Siswa (Lengkap) : ...........................................................................
Nomor Induk : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Anak ke : ...........................................................................
Status dalam Keluarga : ...........................................................................
Alamat Siswa : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
2. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : ...........................................................................
b. Pada Tanggal : ...........................................................................
3. Madrasah / Sekolah Asal
a. Nama Madrasah / Sekolah : ...........................................................................
b. Alamat : ...........................................................................
4. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
5. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
7. Nama Wali : ...........................................................................
8. Agama Wali : ...........................................................................
9. Alamat Wali : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
10. Pekerjaan Wali : ...........................................................................

……………………, ……………………

Kepala Madrasah
……………………………………

( …………………………………… )
NIP. ………………………………. ..
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... KETERANGAN PINDAH MADRASAH
Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... NAMA SISWA : ……………………………………………………………
Nilai Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)
Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam NO. MASUK
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih 1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
d. Sejarah – Kebudayaan Islam 2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
e. Bahasa Arab
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
4. Matematika a. Tanggal …………………………………
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) b. Di Kelas …………………………………
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan NIP.
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa 2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai 3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,

1. 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. a. Tanggal …………………………………
1. Kelakuan b. Di Kelas …………………………………
Kepribadian 2. Kerajinan
5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
3. Kerapian
NIP.
1. Sakit …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali : 1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
Diberikan di : .......................................
Tanggal : ....................................... 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
Mengetahui, Guru Kelas, a. Tanggal …………………………………
Orang Tua / Wali,
b. Di Kelas …………………………………
5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
NIP.

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. ……………………………….
 Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................
KETERANGAN PINDAH MADRASAH Alamat : .......................................................... Semester : ..............................
Nama Siswa : ..........................................................
NAMA SISWA : …………………………………………………………… Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang ditinggalkan (Madrasah yang lama) Nilai
Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf
KELUAR 1. Pendidikan Agama Islam
Tanggal Kelas yang Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan sendiri Tanda Tangan a. Qur’an - Hadits
(tertulis) dari : Kepala Madrasah b. Aqidah Akhlak
ditinggalkan c. Fiqih
Stempel Madrasah
dan Tanda Tangan d. Sejarah – Kebudayaan Islam
Orang Tua / Wali e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
…………………… 3. Bahasa Indonesia
Kepala Madrasah/ 4. Matematika
Sekolah, 5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
(……………………) 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
NIP. 9. Muatan Lokal
Orang Tua / Wali,, a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
(……………………)
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa
…………………… Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
Kepala Madrasah/ 1.
Sekolah, Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3.
1. Kelakuan
(……………………) Kepribadian 2. Kerajinan
NIP. 3. Kerapian
Orang Tua / Wali,,
1. Sakit …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
(……………………) 3. Tanpa Keterangan …………… hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

……………………
Kepala Madrasah/
Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Sekolah,
Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
Tinggal di kelas ………………………… (……)
(……………………)
NIP. Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,, Orang Tua / Wali,

(……………………)
( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………)
NIP. …………………………. NIP.
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ............................... Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... Alamat : .......................................................... Semester : ..............................
Nama Siswa : .......................................................... Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................
Nilai Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam 1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Indonesia
4. Matematika 4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal 9. Muatan Lokal
a. …………………………………………… a. ……………………………………………
b. …………………………………………… b. ……………………………………………
c. …………………………………………… c. ……………………………………………
Jumlah Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. 3.
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit …………… hari
1. Sakit …………… hari Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari 3. Tanpa Keterangan …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Diberikan di : ....................................... Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Tanggal : ....................................... Naik ke kelas …………………………… (……)
Mengetahui, Guru Kelas, Tinggal di kelas ………………………… (……)
Orang Tua / Wali,
Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,

( …………………………………… ) ( …………………………………… ) ( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………)

NIP. ………………………………. NIP. …………………………. NIP.
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ............................... Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... Alamat : .......................................................... Semester : ..............................
Nama Siswa : .......................................................... Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................
Nilai Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam 1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Indonesia
4. Matematika 4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal 9. Muatan Lokal
a. …………………………………………… a. ……………………………………………
b. …………………………………………… b. ……………………………………………
c. …………………………………………… c. ……………………………………………
Jumlah Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. 3.
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit …………… hari
1. Sakit …………… hari Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari 3. Tanpa Keterangan …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Diberikan di : ....................................... Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Tanggal : ....................................... Naik ke kelas …………………………… (……)
Mengetahui, Guru Kelas, Tinggal di kelas ………………………… (……)
Orang Tua / Wali,
Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,

( …………………………………… ) ( …………………………………… ) ( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………)

NIP. ………………………………. NIP. …………………………. NIP.
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ............................... Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... Alamat : .......................................................... Semester : ..............................
Nama Siswa : .......................................................... Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................
Nilai Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam 1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Indonesia
4. Matematika 4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal 9. Muatan Lokal
a. …………………………………………… a. ……………………………………………
b. …………………………………………… b. ……………………………………………
c. …………………………………………… c. ……………………………………………
Jumlah Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. 3.
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit …………… hari
1. Sakit …………… hari Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari 3. Tanpa Keterangan …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Diberikan di : ....................................... Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Tanggal : ....................................... Naik ke kelas …………………………… (……)
Mengetahui, Guru Kelas, Tinggal di kelas ………………………… (……)
Orang Tua / Wali,
Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,

( …………………………………… ) ( …………………………………… ) ( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………)

NIP. ………………………………. NIP. …………………………. NIP.