NSS : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Propinsi : .....................................................................
NAMA SISWA
……………………………………………………………
…….
NOMOR INDUK :
…………………………………………….
DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM
PETUNJUK PENGGUNAAN
A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
CATATAN KHUSUS :
1. Nama Siswa (Lengkap) : ...........................................................................
Nomor Induk : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Anak ke : ...........................................................................
Status dalam Keluarga : ...........................................................................
Alamat Siswa : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
2. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : ...........................................................................
b. Pada Tanggal : ...........................................................................
3. Madrasah / Sekolah Asal
a. Nama Madrasah / Sekolah : ...........................................................................
b. Alamat : ...........................................................................
4. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
5. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
7. Nama Wali : ...........................................................................
8. Agama Wali : ...........................................................................
9. Alamat Wali : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
10. Pekerjaan Wali : ...........................................................................
……………………, ……………………
Kepala Madrasah
……………………………………
( …………………………………… )
NIP.
NIP.
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... KETERANGAN PINDAH MADRASAH
Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... NAMA SISWA : ……………………………………………………………
Nilai Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam NO. MASUK
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam 2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
e. Bahasa Arab
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
4. Matematika
a. Tanggal …………………………………
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) b. Di Kelas …………………………………
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
NIP.
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa 2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. a. Tanggal …………………………………
3.
b. Di Kelas …………………………………
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan 5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
3. Kerapian NIP.
1. Sakit.......................................................................................hari
Ketidakhadiran 2. Izin.........................................................................................hari
3. Tanpa Keterangan...................................................................hari 1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
Diberikan di : ....................................... 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
Tanggal : .......................................
a. Tanggal …………………………………
Mengetahui, Guru Kelas,
Orang Tua / Wali, b. Di Kelas …………………………………
5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
NIP.
( …………………………………… )
( …………………………………… ) KETERANGAN PINDAH MADRASAH
Alamat : .......................................................... Semester : ...............................
NAMA SISWA : …………………………………………………………… Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang ditinggalkan (Madrasah yang lama)
Nilai
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
KELUAR Angka Huruf Angka Huruf
Tanggal Kelas yang Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan sendiri Tanda Tangan 1. Pendidikan Agama Islam
(tertulis) dari : Kepala Madrasah a. Qur’an - Hadits
ditinggalkan b. Aqidah Akhlak
Stempel Madrasah
dan Tanda Tangan c. Fiqih
Orang Tua / Wali d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
…………………… 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Kepala Madrasah/ 3. Bahasa Indonesia
Sekolah, 4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
(……………………) 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
NIP. 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Orang Tua / Wali,, 9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
(……………………) c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa
……………………
Kepala Madrasah/ Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
Sekolah, 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3.
(……………………)
1. Kelakuan
NIP.
Kepribadian 2. Kerajinan
Orang Tua / Wali,,
3. Kerapian
1. Sakit.......................................................................................hari
(……………………) Ketidakhadiran 2. Izin.........................................................................................hari
3. Tanpa Keterangan...................................................................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
……………………
Kepala Madrasah/
Sekolah,
Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
(……………………) Naik ke kelas ............................................(……)
NIP. : Tinggal di kelas ………………………… (……)
Orang Tua / Wali,,
(……………………)
Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,
Nama Madrasah :.................................................................Kelas : ...............................
( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………) ( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP. NIP.
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ............................... Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... Alamat : .......................................................... Semester : ...............................
Nama Siswa : .......................................................... Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Nilai
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa
Nilai
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1.
1. Sakit.......................................................................................hari
Ketidakhadiran 2. Izin.........................................................................................hari
3. Tanpa Keterangan...................................................................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
1. Sakit.......................................................................................hari
Ketidakhadiran 2. Izin.........................................................................................hari
3. Tanpa Keterangan...................................................................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Nilai
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa
Nilai
Nilai Rata-rata kelas
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari................................siswa
Mengetahui,
Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua /
Wali,
( ………………………………) ( ………………………………)
( ……………………………… )
NIP. NIP.