L A P O R A N

PENILAIAN HASIL BELAJAR
MADRASAH IBTIDA’IYAH

(MI)
Nama Madrasah

:

.....................................................................

NSS

:

.....................................................................

Alamat

:

.....................................................................
.....................................................................

Kecamatan

:

.....................................................................

Kabupaten / Kotamadya

:

.....................................................................

Propinsi

:

.....................................................................

NAMA SISWA
……………………………………………………………
…….
NOMOR INDUK :
…………………………………………….
DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa
mengikuti pelajaran di Madrasah Ibtida’iyah (MI).
2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka Buku Laporan Penilaian Hasil
Belajar ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di
Madrasah / Sekolah baru dengan meninggalkan arsip / copy di Madrasah
lama.
3. Apabila Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa hilang, dapat
diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti dengan nilainilainya diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh
Kepala Madrasah asal.
4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas
foto hitam putih ukuran 3 cm x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh
wali kelas.
5. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri dari 20 halaman,
1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman keterangan tentang diri siswa,
16 halaman lembar nilai, 2 halaman keterangan pindah madrasah, dan
1 halaman catatan khusus.
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA
10
9
8
7
6

=
=
=
=
=

Istimewa
Baik Sekali
Baik
Lebih dari cukup
Sedang

5
4
3
2
1

=
=
=
=
=

Hampir cukup
Kurang
Kurang sekali
Buruk
Buruk sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
A
B
C
D

=
=
=
=

Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

CATATAN KHUSUS :
1.

2.
3.
4.
5.

Nama Siswa (Lengkap)
Nomor Induk
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Anak ke
Status dalam Keluarga
Alamat Siswa
Telepon
Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas
b. Pada Tanggal
Madrasah / Sekolah Asal
a. Nama Madrasah / Sekolah
b. Alamat
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................

6. Pekerjaan Orang Tua
7.
8.
9.

a. Ayah
b. Ibu
Nama Wali
Agama Wali
Alamat Wali

Telepon
10. Pekerjaan Wali

:
:
:
:
:

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

……………………, ……………………
Kepala Madrasah
……………………………………

( …………………………………… )
NIP. ………………………………. ..

NIP. ……………………………….
Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

.......................................................... Kelas
.......................................................... Semester
..........................................................
.......................................................... Tahun Pelajaran
Mata Pelajaran

: ...............................
: ...............................

KETERANGAN PINDAH MADRASAH

: ...............................

NAMA SISWA : ……………………………………………………………

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Ketidakhadiran

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)
NO.
1.

Nama Siswa

…………………………………

…………………………

2.

Nomor Induk

…………………………………

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

…………………………………

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :
a. Tanggal

…………………………………

b. Di Kelas

…………………………………

5.

Tahun Pelajaran

…………………………………

(………………………)
NIP.

1.

Nama Siswa

…………………………………

…………………………

2.

Nomor Induk

…………………………………

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

…………………………………

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :
a. Tanggal

…………………………………

b. Di Kelas

…………………………………

5.

Tahun Pelajaran

…………………………………

(………………………)
NIP.

1.

Nama Siswa

…………………………………

…………………………

2.

Nomor Induk

…………………………………

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

…………………………………

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

Guru Kelas,
5.

( …………………………………… )

( …………………………………… )

MASUK

a. Tanggal

…………………………………

b. Di Kelas

…………………………………

Tahun Pelajaran

…………………………………

(………………………)
NIP.

KETERANGAN PINDAH MADRASAH

NAMA SISWA : ……………………………………………………………

Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

: .......................................................... Semester
: ..........................................................
: .......................................................... Tahun Pelajaran

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang ditinggalkan (Madrasah yang lama)
No
KELUAR
Tanggal

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan sendiri
(tertulis) dari :

1.

Tanda Tangan
Kepala Madrasah
Stempel Madrasah
dan Tanda Tangan
Orang Tua / Wali

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

……………………
Kepala Madrasah/
Sekolah,
(……………………)
NIP.
Orang Tua / Wali,,
(……………………)
……………………
Kepala Madrasah/
Sekolah,

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Nilai

(……………………)
NIP.
Orang Tua / Wali,,
(……………………)

Ketidakhadiran

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

(……………………)
NIP.
Orang Tua / Wali,,
(……………………)
: .......................................................... Kelas

: ...............................

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

……………………
Kepala Madrasah/
Sekolah,

Nama Madrasah

Nilai

Mata Pelajaran

: ...............................

: ...............................

Diberikan di
Tanggal

:
:

……………………
……………………

:

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
Tinggal di kelas ………………………… (……)

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( ……………………………… )
Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk
No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

:
:
:
:

( ………………………………)
( ………………………………)
NIP. ………………………….
NIP.
.......................................................... Kelas
: ...............................
.......................................................... Semester
: ...............................
..........................................................
.......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Mata Pelajaran

( …………………………………… )
Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

No

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
Ketidakhadiran
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

( …………………………………… )
NIP. ……………………………….
: .......................................................... Kelas
: ...............................
: .......................................................... Semester
: ...............................
: ..........................................................
: .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Ketidakhadiran

Diberikan di
Tanggal
:

Nilai

Mata Pelajaran

:
:

……………………
……………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Orang Tua / Wali,

Kepala Madrasah,

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk
No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

:
:
:
:

( ………………………………)
( ………………………………)
NIP. ………………………….
NIP.
.......................................................... Kelas
: ...............................
.......................................................... Semester
: ...............................
..........................................................
.......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

( …………………………………… )

( ……………………………… )

Mata Pelajaran

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

No

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
Ketidakhadiran
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,

Guru Kelas,

( …………………………………… )
NIP. ……………………………….
: .......................................................... Kelas
: ...............................
: .......................................................... Semester
: ...............................
: ..........................................................
: .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Ketidakhadiran

Diberikan di
Tanggal
:

Nilai

Mata Pelajaran

:
:

……………………
……………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
Tinggal di kelas ………………………… (……)

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Kepala Madrasah,

( ……………………………… )
Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk
No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

:
:
:
:

( ………………………………)
( ………………………………)
NIP. ………………………….
NIP.
.......................................................... Kelas
: ...............................
.......................................................... Semester
: ...............................
..........................................................
.......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Mata Pelajaran

Nilai

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Guru Kelas,

( …………………………………… )
Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk
No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

( …………………………………… )
NIP. ……………………………….
: .......................................................... Kelas
: ...............................
: .......................................................... Semester
: ...............................
: ..........................................................
: .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Mata Pelajaran

Nilai

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
Ketidakhadiran
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Ketidakhadiran

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

…………… hari
…………… hari
…………… hari

Diberikan di
Tanggal

:
:

……………………
……………………

:

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( ……………………………… )

( ………………………………)
NIP. ………………………….

( ………………………………)
NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.