NSS : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Propinsi : .....................................................................
NAMA SISWA
……………………………………………………………
…….
NOMOR INDUK :
…………………………………………….
DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM
PETUNJUK PENGGUNAAN
A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
CATATAN KHUSUS :
1. Nama Siswa (Lengkap) : ...........................................................................
Nomor Induk : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Anak ke : ...........................................................................
Status dalam Keluarga : ...........................................................................
Alamat Siswa : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
2. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : ...........................................................................
b. Pada Tanggal : ...........................................................................
3. Madrasah / Sekolah Asal
a. Nama Madrasah / Sekolah : ...........................................................................
b. Alamat : ...........................................................................
4. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
5. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...........................................................................
b. Ibu : ...........................................................................
7. Nama Wali : ...........................................................................
8. Agama Wali : ...........................................................................
9. Alamat Wali : ...........................................................................
...........................................................................
Telepon : ...........................................................................
10. Pekerjaan Wali : ...........................................................................
……………………, ……………………
Kepala Madrasah
……………………………………
( …………………………………… )
NIP. ………………………………. ..
NIP. ……………………………….
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... KETERANGAN PINDAH MADRASAH
Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... NAMA SISWA : ……………………………………………………………
Nilai Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)
Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam NO. MASUK
a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih 1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
d. Sejarah – Kebudayaan Islam 2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
e. Bahasa Arab
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
4. Matematika a. Tanggal …………………………………
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) b. Di Kelas …………………………………
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan NIP.
9. Muatan Lokal
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. …………………………………………… 1. Nama Siswa ………………………………… …………………………
Jumlah
2. Nomor Induk ………………………………… Kepala Madrasah/
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa
3. Nama Madrasah ………………………………… Sekolah,
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 4. Masuk Madrasah / Sekolah ini :
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. a. Tanggal …………………………………
3.
b. Di Kelas …………………………………
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan 5. Tahun Pelajaran ………………………………… (………………………)
3. Kerapian NIP.
(……………………)
Mengetahui, Guru Kelas, Kepala Madrasah,
Orang Tua / Wali,
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
( ……………………………… ) ( ………………………………) ( ………………………………) ( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. …………………………. NIP. NIP. ……………………………….
Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ............................... Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................
Alamat : .......................................................... Semester : ............................... Alamat : .......................................................... Semester : ...............................
Nama Siswa : .......................................................... Nama Siswa : ..........................................................
Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ............................... Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................
Nilai Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata kelas No Mata Pelajaran Rata-rata kelas
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Pendidikan Agama Islam 1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an - Hadits a. Qur’an - Hadits
b. Aqidah Akhlak b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih c. Fiqih
d. Sejarah – Kebudayaan Islam d. Sejarah – Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Indonesia
4. Matematika 4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9. Muatan Lokal 9. Muatan Lokal
a. …………………………………………… a. ……………………………………………
b. …………………………………………… b. ……………………………………………
c. …………………………………………… c. ……………………………………………
Jumlah Jumlah
Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa Peringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. 3.
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit …………… hari
1. Sakit …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai
1. 1.
Kegiatan Ekstrakurikuler 2. Kegiatan Ekstrakurikuler 2.
3. 3.
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit …………… hari
1. Sakit …………… hari Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari
Ketidakhadiran 2. Izin …………… hari 3. Tanpa Keterangan …………… hari
3. Tanpa Keterangan …………… hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :
Diberikan di : …………………… Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : …………………… Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas …………………………… (……)
: Tinggal di kelas ………………………… (……)