DOKUMEN VERIFIKASI ASET-ASET NEGARA/PEMERINTAH

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN CIANJUR

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………

NAMA KEPALA SEKOLAH : ………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Perintis Kemerdekaan Kab. Cianjur No.3 Telp. (0263) 264829 Cianjur

2023
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Perintis Kemerdekaan Kab. Cianjur No. 3 Telp. (0263) 264829
Cianjur

B E R I TA A C A R A
NOMOR : ……………………………....
Tentang
VERIFIKASI ASET DAN/ATAU BARANG SEKOLAH
DI SD NEGERI ……………………… KECAMATAN.................................TAHUN 2023

Pada hari ini .................................... tanggal ....................... bulan.....................................tahun

……………………………………… sesuai Surat Tugas Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Cianjur Nomor.........................................................................., kami
yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Verifikasi, terdiri dari:

I. Nama Lengkap : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………..
Selanjutnya bertindak selaku Verifikator I, menangani Bidang Administrasi
Pendidikan dan/atau Pembelajaran.

II. Nama Lengkap : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………..
Selanjutnya bertindak selaku Verifikator II, menangani Bidang Sarana dan
Prasarana Pendidikan.

III. Nama Lengkap : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………..
Selanjutnya bertindak selaku Verifikator III, menangani Bidang Aministrasi
Keuangan dan/atau Dana BOSP (Reguler, Kinerja, dan Prestasi)

Bahwa Tim Verifikator I, II dan III telah melaksanakan tugas verifikasi terhadap aset-aset
negara/pemerintah sehubungan dengan berakhirnya masa tugas pejabat lama Kepala SD
Negeri..................................................di lingkungan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga.
Aspek-aspek verifikasi meliputi aset-aset dalam kondisi awal sejak penugasan Kepala SD
Negeri..........................................terhitung mulai tanggal
s.d. berakhirnya masa tugas di sekolah yang bersangkutan.

A. Bidang Administrasi Pendidikan dan/atau Pembelajaran

1. Kondisi Awal (tanggal )
a. Perencanaan Program:
No. Jenis Administrasi Ada Tidak Catatan
1) Rumusan Visi Sekolah
2) Rumusan Misi Sekolah
3) Rumusan Tujuan Sekolah
4) Rencana Kerja 4 Tahunan
5) Rencana Kerja Tahunan (RKAS)
a) Program Kesiswaan
b) Program Kur. & Pembelajaran
c) Pengembangan Diktendik
d) Program Sarana & Prasarana
e) RKAS
f) Program Budaya & Lingk. Sek.
g) Partisipasi Masy. & Kemitraan
h) Program Peningkatan Mutu Lainnya

b. Pelaksanaan Rencana Kerja Sekolah

No. Jenis Administrasi Ada Tidak Catatan
6) Pedoman Sekolah
a) Ped. KTSP/Kurikulum Merdeka
b) Ped. Kalender Pend./Akademik
c) Ped. Struktur Organisasi Sekolah
d) Ped. Pembagian Tugas Diktendik
e) Ped. Peraturan Akademik
f) Ped. Tata Tertib Sekolah
g) Ped. Kode Etik Sekolah
h) Ped. Biaya Operasional Sekolah
7) Struktur Organisasi Sekolah
a) Sistem Penyelenggaraan & Adm.
No. Jenis Administrasi Ada Tidak Catatan
b) Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
c) Struktur Personalia Org. Sekolah
8) Laporan Akhir Tahun Pelajaran
9) Bidang Kesiswaan
a) Kriteria Calon Peserta Didik
b) Penerimaan Peserta Didik (PSB)
c) Orientasi Peserta Didik Baru
10) Bidang Kurikulum dan Pembelajaran
a) KTSP
b) Kalender Pendidikan
c) Program Pembelajaran
d) Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik
e) Peraturan Akademik
11) Bidang Diktendik
a) Program Pendayagunaan Diktendik
b) Pengangkatan Diktendik Tambahan

2. Rekomendasi
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

B. Bidang Sarana dan Prasarana Sekolah

1. Kondisi Tanah dan Fisik Bangunan Sekolah

No Jenis Aset Jml Luas Status Asal Usul Harga

1. Tanah
2. Fisik Bangunan
a. Ruang Kelas
b. Ruang UKS
c. WC Guru
d. WC Siswa
e. Mushalla
2. Kondisi Mebeulair

No Jenis Barang Jumlah Baik Rusak Harga Ket.

1. Meja Siswa
2. Kursi Siswa
3. Meja Guru
4. Kursi Guru
5. Lemari Kelas
6. Papan Tulis
7. Kursi Tamu
8. Rak Buku
9. Etalase
10. Meja Komputer
11. Lemari Kantor
12. Dipan UKS
13. Kursi Plastik

3. Sarana dan Prasana Pembelajaran

a. Buku Pelajaran

Kelas Tematik PAI IPAS Mat B. Sunda B.Inggris

I
II
III
IV
V
VI
Jml.

b. Buku Pendukung Pembelajaran

No. Jenis Buku Jumlah Harga Asal Usul

1. Buku Panduan
2. Buku Referensi
3. Buku Cerita
c. Media dan Alat Peraga Pembelajaran

No Jenis Barang Jumlah Baik Rusak Harga Ket.

1. PC/Laptop
2. Infocus
3. Screen/Layar
4. Printer
5. Sound system
6. Megaphone
7. Alat Peraga PAI
8. Alat Peraga PKN
9. Alat Peraga IPS
10. Alat Peraga B.Ind
11. Alat Peraga Mat.
12. Alat Peraga IPA
13. Alat Olah Raga
a. Bola Sepak
b. Bola Poli
c. Net Bola Poli
d. Lap. Tenis Meja
e. Bat Tenis Meja
f. Net Tenis Meja
g. Raket B. Tangkis
h. Net Bulu Tangkis
i. Stopwatch
j. Peluit

d. Alat Keseenian

No Jenis Barang Jumlah Baik Rusak Harga Ket

1. Drumband
2. Gambelan
3. Rebana
4. Organ/Keybord
5. Kacapi
6. Suling
4. Rekomendasi
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

C. Bidang Keuangan Sekolah

1. Keadaan Kas Keuangan Sekolah BOSP Tahap I dan II (s.d. tanggal 22 Nopember 2023)

No. Uraian Kredit Debet

1. Penerimaan BOSP Tahap I 2023 82.800.000

2. Membayar honor guru non-PNS 33.100.000

Membayar honor Operator/ 2.900.000

3.
Pustakawan Sekolah
Membayar honor tenaga cleaning
4. service non-PNS
Belanja peningkatan mutu
5. profesionalisme pendidik dan tanaga 5.750.000
kependidikan
Belanja pengembangan potensi
6. akademik dan nonakademik peserta 16.307.900
didik.
Belanja barang peningkatan mutu
7.
pendidikan dan pembelajaran 7.705.000

Belanja pemeliharaan sarana dan

8.
prasarana pendidikan/pembelajaran 6.683.100

Belanja bantuan sosial dan transpor

9.
siswa miskin
Belanja lain-lain pendukung
10. peningkatan mutu pendidikan dan 4.133.000
pembelajaran
11. Bayar Pajak 211.000
Jumlah
Saldo Kas Tunai s.d. tgl. 21 Nopember
2023 6.010.000
Saldo Rek. BJB s.d. tgl. 21 Nopembe 2023 0

Jumlah Keseluruhan 82.800.000

2. Rekomendasi Penggunaan Keuangan Sekolah:

....................................................................................................................
....................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
 Kesimpulan dan Rekomendasi
3. Kesimpulan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Rekomendasi
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Cianjur,

TIM VERIFIKASI

Verifikator I, Verifikator II, Verifikator III,

NIP : NIP : NIP :

Mengetahui/Mengesahkan: Pejabat yang diverifikasi,

Plt. Kepala Disdikpora Kab. Cianjur,

RUHLI SOLEHUDIN, S.Ag, M.Si

NIP : 197707182009011002 NIP:
Lampiran 1

BERITA ACARA PERSEDIAAN (STOCK OPNAME)

Nomor: …………………………………………

Pada hari ............................... tanggal ......................................... bulan..........................tahun

………………………………………………………, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
2. Nama Lengkap : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan : Pengurus Barang
Menyatakan bahwa telah melaksanakan stock opname barang persediaan tahap I tahun 2023
(per ....................................................) dalam rangka serah terima jabatan Kepala SD Negeri
.................................................... sebagaimana tercantum dalam laporan mutasi barang
persediaan (terlampir), adapun total nilai barang persediaan per..............................terdiri atas:
1. ATK : Rp. ....................................................................
2. Alat Kebersihan : Rp. ....................................................................
3. Alat Listrik : Rp. ....................................................................
4. Obat dan Alat Kesehatan : Rp. ....................................................................
5. Bahan Material : Rp. ....................................................................
6. Bibit Tanaman : Rp. ....................................................................
7. Bahan dan Perlengkapan : Rp. ....................................................................

Jumlah : Rp. ....................................................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.
.................................................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Pengurus Barang,

............................................................... .................................................................
NIP. NIP.
REKAPITULASI ASET TATAP SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................................

Propinsi : Jawa Barat Kecamatan : …………………………….

Kabupaten : Cianjur Nama Sekolah: SD Negeri ............................

No. Uraian Biaya Keterangan

A. ASET TETAP
1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Irigasi dan Jaringan

5. Konstruksi dalam Pengerjaan

6. Aset Tetap lainnya

Jumlah
B. ASET TIDAK TETAP
1. Aset tak berwujud

2. Extracountable

Jumlah

Jumlah (A) + (B)

.................................................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Pengurus Barang,

............................................................... .................................................................
NIP. NIP.

TIM VERIFIKASI,
Ketua, Anggota, Anggota,

NIP : NIP : NIP :