DAK FISIK BIDANG SMK 2023

INSTRUMEN VERIFIKASI
DAK FISIK REGULER BIDANG PENDIDIKAN
SUB BIDANG SMK PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2023
(SWAKELOLA)

A. Data Profil Sekolah

Nama Sekolah : ............................................................................................................
Alamat Sekolah : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
NPSN : ............................................................................................................
E- Mail / No.Telp : .................................................../........................................................
Status Sekolah : Negeri Swasta
No. Akte Pendirian : ............................................................................................................
Tahun Pendirian : ............................................................................................................
Status Akreditasi : ...................,Tahun Terakhir Akreditasi :...........................................
Nama Kepala Sekolah: ...........................................................................................................
NIP Kepsek : ............................................................................................................
Pangkat/Gol : ............................................................................................................
NIK KTP : ............................................................................................................
No. HP Kepsek : ............................................................................................................
No. Rekening DAK : ............................................................................................................
Bank SUMUT Cabang/Unit/ : ……………………………………..
Atas Nama : ………………………………………………………..

B. Petunjuk Pengisian Instrumen :

Isilah instrumen berikut ini dengan memberi tanda check list (√) pada pilihan jawaban yang
sesuai dengan keadaaan sebenarnya.

1. Apa sajakah jenis sarana prasarana yang paling dibutuhkan sekolah Saudara pada saat ini
untuk mendukung kegiatan belajar mengajar?
a. Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) beserta perabot :
- Kompetensi Keahlian : ……………………………………… Jumlah : …. ruang
- Kompetensi Keahlian : ……………………………………… Jumlah : …. ruang
- Kompetensi Keahlian : ……………………………………… Jumlah : …. ruang
b. Pembangunan Laboratorium Komputer beserta perabot Jumlah : …. ruang

1
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

c. Pembangunan Laboratorium Bahasa beserta perabotnya Jumlah : …. ruang

d. Pembangunan Laboratorium Kimia beserta perabotnya Jumlah : …. ruang
e. Pembangunan Laboratorium Biologi beserta perabotnya Jumlah : …. ruang
f. Pembangunan Ruang Perpustakaan beserta perabotnya Jumlah : …. ruang
g. Pembangunan Ruang UKS beserta perabotnya Jumlah : …. Ruang
h. Pembangunan Ruang OSIS beserta perabotnya Jumlah : …. Ruang
i. Pembangunan Ruang Bimbingan Konseling beserta perabotnya Jumlah : …. ruang
j. Pembanguan Ruang Kelas Baru beserta perabotnya Jumlah : …. ruang
k. Pembangunan Toilet/ Jamban beserta sanitasinya Jumlah : …. unit
l. Rehabilitasi Toilet/ Jamban Jumlah : …. unit
m. Rehabilitasi Ruang Kelas Jumlah : …. unit
n. Rehabilitasi Ruang Prakti Siswa Jumlah : …. unit
o. Rehabilitasi Ruang Bimbingan Konseling Jumlah : …. unit

2. Isilah jumlah siswa berdasarkan kompetensi keahlian yang terdapat di sekolah Saudara :
a. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
b. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
c. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
d. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
e. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
f. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
g. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang
h. Kompetensi Keahlian ……………………………………………….. : ……. Orang

∑ Jumlah : .......... orang

3. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan jumlah peserta didik di sekolah Saudara selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
Jumlah Siswa Σ
Tahun Pelajaran Jumlah
Kelas X Kelas XI Kelas XII

2020/2021 ......... orang ......... orang ......... orang ......... orang

2021/2022 ......... orang ......... orang ......... orang ......... orang

2022/2023 ......... orang ......... orang ......... orang ......... orang

2
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

4. Jika sekolah Saudara menerima bantuan DAK Reguler Bidang Pendidikan SMK T.A. 2023,
Apakah sekolah Saudara memiliki lahan untuk pembangunan sarana prasarana tersebut ?
a. Ya

b. Tidak Ada

5. Bagaimanakah status kepemilikan lahan untuk lokasi pembangunan sarana prasarana di

sekolah Saudara tersebut ? (lampirkan fotocopi surat kepemilikan lahan sekolah)
a. Sertifikat Tanah dari BPN (Badan Pertanahan Nasional)
b. Akta Hibah/ Jual Beli Yang Dibuat PPAT
c. Akta Ikrar Wakaf oleh Kantor Urusan Agama
d. Pelepasan Hak Ulayat/ Adat atas Tanah
e. Lain-lain : ..................................................................................................

6. Apakah lahan yang dimiliki sekolah Saudara saat ini bebas dari sengketa dan tidak sedang
dalam permasalahan hukum.
a. Ya
b. Tidak

7. Jika Ya, jelaskan fungsi lahan kosong yang terdapat di sekolah Saudara tersebut selama ini.
a. Lapangan Upacara Bendera

b. Lapangan Olahraga Bagi Siswa

c. Lokasi Kegiatan Praktek Siswa

d. Ruang Terbuka Hijau (Lahan Kosong)

e. Lain-lain : ..................................................................................................

8. Sebutkan ukuran lahan yang tersedia tersebut jika lokasi tersebut akan digunakan untuk
pembangunan prasarana di sekolah Saudara.
Ukuran lahan : ............. x ................ = .....................m2

9. Bagaimanakah kondisi topografi lahan yang tersedia di lokasi sekolah Saudara ?

a. Kontur tanah rata dan lahan siap bangun

b. Kontur tanah miring/ berbukit-bukit
c. Lahan perlu ditimbun > 50 cm
d. Lahan berada di atas tanah gambut/ labil
e. Lain-lain : ..................................................................................................

3
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

10. Jika di sekolah Saudara tidak tersedia lahan kosong, apakah terdapat bangunan yang
struktur dan konstruksinya telah dipersiapkan untuk bangunan bertingkat.

a. Ya

b. Tidak

11. Jika Ya, sebutkanlah ukuran bangunan bertingkat yang telah dipersiapkan untuk lokasi
pembangunan di lantai 2 tersebut.
Ukuran Ruangan : ............. x .............. = .....................m2
Ukuran Selasar : ............. x .............. = .....................m2

12. Apakah lahan yang direncanakan bagi pembangunan prasarana pendidikan tersebut akan
mengurangi ukuran lapangan upacara atau tempat olahraga siswa yang telah ada
sebelumnya.
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah sekolah Saudara memiliki master plan pengembangan sekolah untuk periode waktu
beberapa tahun yang akan datang.
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah prasarana pendidikan yang dimiliki sekolah Saudara pada saat ini telah digunakan
sesuai dengan peruntukan/fungsi yang seharusnya ?

a. Ya
b. Tidak

15. Apakah Kepala Satuan pendidikan di sekolah Saudara telah berstatus definitif dan dapat
dibuktikan dengan surat keputusan dari pejabat berwenang/badan penyelenggara
pendidikan.

a. Ya (SK penetapan Kepala Sekolah dicek)

b. Tidak

16. Jika Saudara merupakan Kepala SMK Swasta, apakah saudara memiliki jabatan lain di
sekolah atau tempat lain.

a. Ya

b. Tidak

4
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

17. Bila Ya, apakah jabatan lain yang sedang Saudara emban saat ini.
a. Pembina Yayasan
b. Pengurus Yayasan
c. Pengawas Yayasan
d. Badan Hukum
e. Lain-lain : ………………………………………………………………………..
18. Apakah keberadaan komite sekolah di sekolah Saudara sudah ditetapkan melalui Surat
Keputusan Kepala Sekolah ?

a. Ya, *(cek SK Penetapan Komite Sekolah)

b. Tidak

19. Apakah sekolah Saudara merupakan penerima Bantuan Opersional Sekolah atau Bantuan
Operasional Pendidikan sampai dengan tahun ini ?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah pada tahun ini sekolah Saudara juga menerima jenis bantuan sarana prasarana dari
sumber dana lain ?

a. Ya, sebutkan jenis bantuan : …………………………………………………………

b. Tidak ada

21. Jika Ya, berasal dari sumber dana apakah bantuan tersebut.

a. APBN

b. APBD

c. Sumber lain : ……………………………………………………………………….

22. Jika sekolah Saudara mendapatkan bantuan rehabilitasi, apakah penilaian tingkat kerusakan
sekolah Saudara sudah diverifikasi oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(PUPR) atau CKTR ?

a. Ya

b. Tidak pernah

5
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

23. Jika jawaban No. 22 Ya, apakah hasil penilaian dari Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (PUPR) tersebut telah Saudara terima dan diupload ke Dapodik ?

a. Ya (cek lembar penilaian dari PUPR)

b. Tidak pernah

24. Apakah sekolah Saudara telah melakukan pemutakhiran Dapodik untuk periode 2 (dua)
tahun terakhir ?

a. Ya

b. Belum

25. Kapankah operatror Dapodik Sekolah Saudara melakukan pemutakhiran/upate data ?

……………………………………………………………………………………………….

.................., ................................2023
Petugas Verifikasi, Responden
Kepala SMK
...........................................................

........................................................... .........................................................
NIP. NIP.

6
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

LAPORAN VERIFIKASI
BANTUAN DAK FISIK REGULER BIDANG PENDIDIKAN
SUB BIDANG SMK PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2023
(SWAKELOLA)

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Sumatera Utara
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
2. Tujuan Kegiatan : a. Melakukan pemantauan pelaksanaan uji kompeti kejuran
SMK tahun 2020 di Kabupaten Tapanuli

3. Kabupaten/ Kota yang : Tapanuli Utara

dikunjungi
4. Lama Perjalanan Dinas : …..... (......................) hari, tanggal : ....... s.d. ...... Maret 2023

5. Sasaran : 1. SMK .........................................

2. SMK ..........................................

6. Permasalahan : Secara umum tidak dapat kendala atau permasaSMK

Negeri 1 Sibgborong namun pada SMK Swasta
7. Solusi : Untuk menanggulangi permasalahan pemadaman listrik
PC/komputer tetap menyala dan tidak
8. Hasil : Pelaksanaan uji kompetensi teori kejuruan SMK Negeri 1
iborongborong dan SMK Swasta Nusantara berjalan
9. Rekomendasi : Bagi sekolah yang menyelenggarakan pelaksanaan uji tensi
teori kejuruan secara mandiri agar menggunakan
Demikian laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban dalam pelaksanaan tugas Monitoring Dan
Evaluasi pada Bidang Pembinaan SMK Tahun 2023 tentang tentang Verifikasi Bantuan DAK
Fisik Reguler Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 (Swakelola).

. ..............., ………………….. 2023

Yang Melaporkan :
Petugas Verifikasi,

(..........................................)

7
 DAK FISIK BIDANG SMK 2023

INSTRUMEN VERIFIKASI
BANTUAN DAK FISIK REGULER BIDANG PENDIDIKAN
SUB BIDANG SMK PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA SEKOLAH :
NPSN :

KABUPATEN/ KOTA :

NAMA RESPONDEN :

JABATAN :

JENIS BANTUAN :

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA

BIDANG SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHUN ANGGARAN 2023