BERITA ACARA

PENILAIAN SUMATIF AKHIR SEMESTER

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan .................... tahun dua ribu dua puluh
satu,

a. Telah diselenggarakan Teori Penilaian Akhir Tahun Tahun Pelajaran 2022/2023 dari
pukul ........... sampai dengan pukul ..........

Di sekolah : ....................................................................................
Ruang : ................................
Jumlah Peserta Seharusnya : a. Kelas X : ...................... orang
b. Kelas XI : ...................... orang
Yang Hadir : a. Kelas X : ...................... orang
b. Kelas XI : ...................... orang
Yang Tidak Hadir : a. Kelas X : ...................... orang, yakni nomor : ...............
b. Kelas XI : ……………. orang, yakni nomor : ..............
......................... .......................... ......................
......................... .......................... ......................
......................... .......................... ......................

b. Telah dibuka sampul Mata Pelajaran : .................................................................................................

dengan disaksikan oleh para peserta yang berisi soal sebanyak ............................... eksemplar,
lembar jawab sebanyak ................. eksemplar. Lembar Berita Acara sebanyak ...............................
eksemplar dan Lembar Daftar Hadir sebanyak ................. eksemplar.
Sebelum sampul lembar jawaban penilaian tersebut dibuka, sampul dalam keadaan baik/tidak baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Penilaian:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda Tangan : .............................. 1. Tanda Tangan : ..............................

2. Nama : .............................. 2. Nama : ..............................

3. NIP : .............................. 3. NIP : ..............................