BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJI COBA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ................................tanggal.......................bulan ......................... tahun dua ribu

tujuh belas
a. Telah diselenggarakan uji coba ujian sekolah berstandar nasional dari
pukul........................sampai dengan pukul..................
Ruang : ...................................... orang
Jumlah peserta seharusnya : ...................................... orang
Jumlah peserta yang hadir nomor : ...................................... orang
Jumlah peserta yang tidak hadir nomor :
b. Telah dibuka sampul uji coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional untuk mata
pelajaran .....................................*) dengan nomor kode ............................................**) di
ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak .................. eksemplar, berita acara sebanyak ............................ eksemplar, daftar
hadir peserta sebanyak....................eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah***)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas II Pengawas I

1. Tanda tangan : .............................. Tanda tangan : ..............................

2. N a m a : .............................. Nama : ..............................

3. N I P : .............................. NIP : ..............................

Keterangan :
*) = Diisi dengan mata pelajaran pada waktu itu
**) = Dikosongkan
***) = Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian dengan perangkat soal yang diterima
2. Ketidaksesuaianjumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta dan lain-lain.