BERITA ACARA

PELAKSANAAN DAN KELENGKAPAN UJIAN SEKOLAH SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ......................... tanggal ...................................... bulan April tahun dua ribu sembilan belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran : ............................................................
dari pukul ......................... sampai dengan pukul ........................
pada satuan pendidikan ...................................................................................... Ruang ......................
Alamat :
Jumlah peserta seharusnya : orang
Jumlah peserta yang hadir : orang
Jumlah peserta tidak hadir : orang yakni nomor :

b. Dengan disaksikan peserta ujian, telah diperiksa kelengkapan Bahan US yang berisi :
No. Isi Amplop Ruang Jumlah *) Kondisi
1 Naskah Soal US Eksemplar Baik / Buruk
2 Lembar Jawaban Lembar Baik / Buruk
3 Daftar Hadir / Berita Acara Lembar Baik / Buruk
4 Fakta Integritas / Tata Tertib Lembar Baik / Buruk
5 Amplop Pengembalian LJUS Lembar Baik / Buruk
6 Tata Tertib Peserta US Lembar Baik / Buruk
*) Coret yang tidak perlu

c. Catatan selama pelaksanaan US SD/MI dan kelengkapan bahan ujian

d. LJUS yang terkumpul sejumlah _______ lembar dalam keadaan baik.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas 1, Pengawas 2,

------------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP NIP.

US SD/MI SD NEGERI 10 CAKRANEGARA, KOTA MATARAM 2019

 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Kabupaten/Kota : Kode :
Satuan Pendidikan : Kode :
Mata Pelajaran : Ruang :
Hari : Tanggal Pukul :

No. Nomor Peserta Ujian (11 kolom) Nama Peserta

Tanda Tangan
Urt. (Ditulis Lengkap) (Isi dengan Huruf Cetak)

1 – – – 1.  
2 – – –   2.
3 – – – 3.  
4 – – –   4.
5 – – – 5.  
6 – – –   6.
7 – – – 7.  
8 – – –   8.
9 – – – 9.  
10 – – –   10.
11 – – – 11.  
12 – – –   12.
13 – – – 13.  
14 – – –   14.
15 – – – 15.  
16 – – –   16.
17 – – – 17.  
18 – – –   18.
19 – – – 19.  
20 – – –   20.

Keterangan : Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk sekolah dan Tim Pemeriksa),
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJ US nya tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
3. Pengawas menyilang Nama Peserta yang tidak hadir (pada kolom tanda tangan)

Pengawas 1 Pengawas 2
Jlh Peserta Yang Seharusnya Hadir : ________ orang
Jlh Peserta Yang Tidak Hadir : ________ orang

Jumlah Peserta Hadir : ________ orang .................................... .....................................

NIP. NIP.

US SD/MI SD NEGERI 10 CAKRANEGARA, KOTA MATARAM 2019

 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengawas 1 :
NIP Pengawas 1 :
Unit Kerja Pengawas 1 :

Nama Pengawas 2 :
NIP Pengawas 2 :
Unit Kerja Pengawas 2 :

Sebagai Pengawas USBN :

Satuan Pendidikan :
Ruang :
Mata Pelajaran :
Hari, tanggal, bulan :

Dengan ini menyatakan :

1. berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2018/2019 jenjang SD/MI secara
jujur agar hasilnya kredibel demi meningkatkan mutu pendidikan nasional
2. sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang ujian selama US berlangsung sesuai
dengan ketentuan Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan.
3. sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi kunci jawaban
kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian untuk bekerjasama dalam
mengerjakan soal ujian
4. sanggup melak/menyegel amplop pengembalian lembar jawaban peserta ujian yang sudah diisi di
dalam ruang ujian
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..........................., .................................... .................................., .............................

Pengawas 1, Pengawas 2,

------------------------------------------------- ---------------------------------------
NIP NIP.

Catatan :
1 rangkap masukkan ke dalam amplop pengembalian LJUS/M dan 1 rangkap arsip sekolah

US SD/MI SD NEGERI 10 CAKRANEGARA, KOTA MATARAM 2019

 TATA TERTIB PENGAWAS RUANG US
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. PERSIAPAN
a. Dua puluh lima (25) menit sebelum ujian dimulai pengawas ruang telah hadir di ruang pengawas US
b. Pengawas ruang menerima penjelasan dan pengarahan dari ketua penyelenggara US
c. Pengawas ruang menerima bahan US untuk ruang yang akan diawasi, berupa naskah soal US, LJUS,
amplop LJUS, daftar hadir, dan berita acara pelaksanaan US, serta lem
d. Pengawas ruang mendatangani Pakta Integritas

2. PELAKSANAAN
a. Pengawas ruang dilarang membawa alat komunikasi/elektronik ke dalam ruang US
b. Pengawas masuk ke dalam ruang US lima belas (15) menit sebelum waktu pelaksanaan ujian untuk :
1) memeriksa kesiapan ruang ujian, meminta peserta untuk memasuki ruang ujian dengan menunjukkan
kartu peserta, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan;
2) memastikan setiap peserta tidak membawa tas, buku atau catatan lain, alat komunikasi elektronik,
kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang kecuali alat tulis yang akan digunakan;
3) membacakan tata tertib;
4) meminta peserta US menandatangani daftar hadir;
5) membagikan LJUS kepada peserta dan memandu serta memeriksa pengisian identitas peserta (nomor
ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan);
6) memastikan peserta telah mengisi identitas dengan benar;
7) setelah seluruh peserta selesai mengisi identitas, pengawas ruang membuka amplop soal, memeriksa
kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan tertutup
rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian; dan
8) membagikan naskah soal dengan cara meletakkan di atas meja peserta dalam posisi tertutup
(terbalik). Peserta ujian tidak diperkenankan menyentuhnya sampai tanda waktu dimulai.
c. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang mempersilakan peserta untuk mengecek
kelengkapan soal, mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca
petunjuk cara menjawab soal
d. Kelebihan naskah soal selama US berlangsung tetap disimpan di ruang ujian dan pengawas ruang tidak
diperbolehkan membacanya.
e. Selama USBN berlangsung, pengawas ruang wajib :
1) menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang US;
2) memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan; dan
3) melarang orang lain memasuki ruang US
f. Pengawas ruang dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta berkaitan
dengan jawaban dari soal yang diujikan
g. Lima menit sebelum waktu ujian selesai, pengawas ruang memberi peringatan kepada peserta US bahwa
waktu tinggal lima menit
h. Setelah waktu US selesai, pengawas ruang:
1) mempersilakan peserta untuk berhenti mengerjakan soal;
2) mempersilakan peserta meletakkan naskah soal dan LJUS di atas meja dengan rapi;
3) mengumpulkan LJUS dan naskah soal;
4) menghitung jumlah LJUS sama dengan jumlah peserta;
5) mempersilakan peserta meninggalkan ruang ujian; dan
6) menyusun secara urut LJUS dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya ke dalam amplop LJUS
disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta, satu lembar berita acara pelaksanaan, kemudian
ditutup dan dilem serta ditandatangani oleh pengawas ruang US di dalam ruang ujian
i. Pengawas Ruang US menyerahkan LJUS dan naskah soal US kepada Panitia US disertai dengan satu
lembar daftar hadir peserta dan satu lembar berita acara pelaksanaan US.

US SD/MI SD NEGERI 10 CAKRANEGARA, KOTA MATARAM 2019

 TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Peserta US memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni lima belas (15) menit sebelum US
dimulai.
2. Peserta US yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US setelah mendapat izin dari ketua
panitia US tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta US dilarang membawa alat komunikasi elektronik dan kalkulator.
4. Tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun dikumpulkan di depan kelas di samping pengawas ruang.
5. Peserta US membawa alat tulis dan kartu tanda/peserta ujian.
6. Peserta US mengisi daftar hadir menggunakan pulpen yang disediakan oleh pengawas ruang.
7. Peserta US mengisi identitas pada LJUS secara lengkap dan benar.
8. Peserta US yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJUS dapat bertanya kepada
pengawas ruang dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Peserta US mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
10. Selama US berlangsung, peserta US hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawasan dari
pengawas ruang.
11. Peserta US yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, pengerjaan soal tetap dilakukan sambil
menunggu penggantian naskah soal.
12. Peserta US yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda
selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti US mata pelajaran yang terkait.
13. Peserta US yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu US berakhir tidak diperbolehkan
meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
14. Peserta US berhenti mengerjakan soal setelah ada waktu ujian berakhir dan meletakkan lembar jawaban
serta naskah soal di atas meja masingmasing.
15. Selama US berlangsung, peserta dilarang:
a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain;
e. membawa naskah soal US dan LJUS keluar dari ruang ujian; dan
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
16. Meninggalkan ruang US dengan tertib dan tenang setelah pengawas ruang ujian mengumpulkan dan
menghitung lembar jawaban dan naskah soal sesuai dengan jumlah peserta US.
17. Peserta US yang melanggar tata tertib ujian, diberi peringatan/teguran oleh pengawas ruang US dan
dicatat dalam berita acara US sebagai salah satu bahan pertimbangan kelulusan

US SD/MI SD NEGERI 10 CAKRANEGARA, KOTA MATARAM 2019