DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH TERTULIS

SD NEGERI 4 TELUK KETAPANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KECAMAT : PULAU MERBAU
AN : SDN 4 TELUK KETAPANG
SD/MI : RUANG 1
RUANG : .........................................................................................................................................................
MATA ..................
PELAJARA : .........................................................................................................................................................
N ..................
HARI/
TANGGAL

No. Nomor Peserta Nama Peserta Ujian Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

Petunjuk 1. Pengawas ujian menuliskan nomor peserta dan nama pesertasecara lengkap menggunakan huruf kapital
: 2. Pengawas ujianmenyilang nama peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya : .......... Pengawas 1 Pengawas 2

hadir orang
: .......... ( ( )
Jumlah peserta yang tidak hadir
orang )
: .......... NIP....................................... NIP.......................................
Jumlah peserta hadir
orang .. ..
 BERITA ACARA
UJIAN SEKOLAH TERTULIS
SD NEGERI 4 TELUK KETAPANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu dua puluh
telah dilaksanakan Ujian Sekolah SD dari pukul ..................... sampai pukul ..................... pada:
Nama Sekolah/ Madrasah :
Alamat :
No. Ruang :
Jumlah peserta seharusnya :.................................. siswa
Jumlah peserta yang hadir :.................................. siswa
Jumlah peserta yang tidak hadir :.................................. siswa, yaitu :
Nomor Peserta :……………………………….
Telah dibuka sampul Ujian Sekolah SD untuk mata
ujian .............................................................................................. di tempat/ ruang ujian dengan di
saksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ........................... eksemplar terdiri
dari: ...................................................................................................................................................
................................................................................................ sebelum dibuka sampul soal dalam
keadaan baik dan tertutup/ bersegel.
Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional SD/MI:
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

PENGAWAS I PENGAWAS II

1. Tanda Tangan : .............................. 2. Tanda Tangan : ..............................

Nama : .............................. Nama : ..............................
NIP : .............................. NIP : ..............................
Jabatan : .............................. Jabatan : ..............................

*) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR NILAI
UJIAN SEKOLAH TERTULIS
SD NEGERI 4 TELUK KETAPANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : …………………….. Waktu : ..........................

Hari/Tanggal : …………………….. Ruang : ..........................
Mata Pelajaran : ……………………..

NO NO PESERTA NAMA PESERTA NILAI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Penilai I Penilai II

…………………………
. ………………………….
NIP NIP