BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ............................. tanggal ........................................... bulan April tahun dua
ribu dua puluh dua.

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Mata pelajaran ..................................... dari pukul

.....................s/d ....................... pada SD Negeri Balesari Ruang .............................
mulai nomor : ......................... s/d ...................................

Jumlah peserta seharusnya : ........................... siswa

Yang hadir : .......... siswa, yakni
nomor : .................,..........................,.........................,........
...............................,..........................,.........................,........
...............................,..........................,..........................,.......
...............................,..........................,..........................,.......
...............................,..........................,..........................,.......
..............
Yang tidak hadir : .......... siswa, yakni
nomor : ...............................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
........................................................................................

b. Sampul Naskah Mata Pelajaran ............................................ telah dibuka di

ruang ................................. dengan disaksikan oleh para peserta. Berisi soal dan Lembar
Jawab sebanyak .................. ekp. Berita Acara……eks, Daftar Hadir……..eks, Daftar
Nilai sebanyak ……eks. Sebelum dibuka sampul ini dalam keadaan baik.

c. Catatan selama
pelaksanaan : ......................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ......................... Tanda Tangan : ....................

Nama : ......................... Nama : ...................

NIP : ......................... NIP : .....................
 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG I

Mata Pelajaran : . ......................................... Ruang : ...........................

Nama Sekolah : ........................................... Tanggal : ...........................
Pukul : ................ s/d .................... Ruang : …………………

NOMOR
NO. NAMA TANDA TANGAN
PESERTA
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.

Jumlah siswa yang hadir : ............ orang

Jumlah siswa yang tidakhadir : ............ orang
Jumlah siswa keseluruhan : ............ orang

Balesari, ........................2022

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ........................... Tanda Tangan : ............................

N a ma : ........................... N a m a : ...........................
NIP : ........................... NIP : ...........................

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RUANG II

Mata Pelajaran : . ......................................... Ruang : ...........................

Nama Sekolah : ........................................... Tanggal : ...........................
Pukul : ................ s/d .................... Ruang : …………………

NOMOR
NO. NAMA TANDA TANGAN
PESERTA
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.

Jumlah siswa yang hadir : ............ orang

Jumlah siswa yang tidakhadir : ............ orang
Jumlah siswa keseluruhan : ............ orang

Balesari, ........................2022

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ........................... Tanda Tangan : ............................

N a ma : ........................... N a m a : ...........................
NIP : ........................... NIP : ...........................