KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Pada hari ini ………………………, tanggal …………….Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sepuluh telah
dilaksanakan UAMBN MI dari pukul …………….. sampai dengan pukul ……………..pada :

Nama MI Penyelenggara : ……………………………………………...

Alamat Madrasah Penyelenggara : ……………………………………………...
Jumlah peserta seharusnya : ……………………………………………… siswa
Jumlah peserta yang hadir : ……………………………………………… siswa
Jumlah peserta yang tida hadir : ……………………………………………… siswa, yaitu :
Nomor Peserta ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Telah dibuka sampul UAMBN untuk mata ujian …………………………………………………..
………………………………………… ditempat / ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak ……………. Eksemplar, sebelum dibuka sampai soal dalam
keadaan baik dan tertutup / bersegel.

Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional .

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita Acara

PENGAWAS I PENGAWAS II
1. Tanda Tangan : ……………………. 1. Tanda Tangan : …………………….
Nama : ……………………. Nama : …………………….
NIP : ……………………. NIP : …………………….
Asal Sekolah : ……………………. Asal Sekolah : …………………….
 KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG
BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Madrasah : ……………………………… Mata Ujian : ………………………………

Ruang : ……………………………… Hari/Tanggal : ………………………………
Pukul : ………………………………

NO NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ………………….. siswa

Jumlah Peserta yang tidak hadir : ………………….. siswa

Jumlah Peserta yang hadir : ………………….. siswa

PENGAWAS I PENGAWAS II
1. Tanda Tangan : ……………………. 1. Tanda Tangan : …………………….
Nama : ……………………. Nama : …………………….
NIP : ……………………. NIP : …………………….
Asal Sekolah : ……………………. Asal Sekolah : …………………….