YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL FUDLOLA DAFTAR HADIR

SMA AL FUDLOLA MOGA UTS GENAP

STATUS TERAKREDITASI SMA AL FUDLOLA MOGA
Alamat : Jl. Raya Moga No. 99  52354  0284583406 TAHUN PELAJARAN 2013/2014

BERITA ACARA NO No Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

UTS GENAP
TAHUN PELAJARAN 2013/2014 1 1

Pada hari ini ……………..tanggal…………….bulan……………tahun………….............

2 2
Telah diselenggarakan UTS : Dari pukul …………….s.d pukul .…………..............
Pada Sekolah :
3 3
Ruang :
Kelas / Program :
Alamat Sekolah : 4 4
Jumlah Peserta :……………Anak
Yang Hadir :……………Anak, yakni nomor : ……………….......... 5 5
Yang tidak hadir :……………Anak, yakni nomor : ………………..........
Telah dibuka sampul UTS untuk Mata Pelajaran ...................... dengan nomor kode ..... 6 6
dan disaksikan oleh para peserta, berisi lembar soal sebanyak ……………eksemplar,
Berita Acara sebanyak ……………..eksemplar dan daftar hadir sebanyak …….. 7 7
……..eksemplar. sebelum dibuka sampul soal UTS tersebut dalam keadaan baik.
8 8
Catatan selama pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………………………........
9 9
……………………………………………………………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya
10 10
Yang membuat Berita Acara
11 11
Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : 2 Tanda Tangan :
12 12

13 13
............................... ...............................
14 14

15 15
 16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Pengawas I Pengawas II
2. Tanda Tangan : 2 Tanda Tangan :

............................... ..............................