PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUARO
Jl. Jend. A.Yani RT. 005 Kuaro Kode Pos 76281
email : pkmkuaro@gmail.com website : -

Daftar Hadir Pertemuan Kelas Ibu Hamil

Desa Pasir Mayang
Tanggal
NO NAMA IBU HAMIL PENDAMPING ALAMAT PRE TEST POST TEST TANDA TANGAN

1
1...............
2
2...............
3
3...............
4
4...............
5
5...............
6
6...............
7
7...............
8
8...............
9
9...............
10
10...............
11
11...............
12
12...............
13
13...............
14
14...............
15
15...............
16
16...............
17
17...............
18
18...............
19
19...............
20
20...............

Fasilitator Tanda Tangan

1 …………………………………
2 …………………………………
3 …………………………………
 Laporan Pelaksanaan Kelas ibu Hamil
di UPTD Puskesmas Kuaro Tahun 2020
A. Dasar :
B. Pelaksana Kegiatan :
C. Tanggal Berangkat :
D. Tanggal Pulang :
Nama Jumlah Jumlah
Jumlah TTD Ibu
kelas/ Ibu suami/
kader
No. TGL Hamil keluarga
yang
Materi Pertemuan Evaluas Hasil RTL Hamil/ Ket.
Pelaksan Yang yang Kader
hadir
aan hadir hadir

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuaro Pelaksana
 H. Amiruddin, S.S.T. …………………………..
NIP. 19670907 198811 1 001 NIP.