PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN MUARA WAHAU

KANTOR DESA LONG WEHEA

Nomor : 024/146/RT.01/J1/ 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pelaksanaan Orientasi Pendataan Keluarga bagi Petugas Pendata

Kepada Yth:
Kader Pendata
di -
Tempat

Dengan hormat,

Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014 telah menetapkan bahwa salah satu upaya mengumpulkan data
dan informasi keluarga dilakukan melalui Pendataan Keluarga yang dikumpulkan oleh pembantu pembina
keluarga berencana desa, penyuluh keluarga berencana dan/atau petugas lapangan keluarga berencana.
Sekaitan dengan hal tersebut, dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan pemahaman kepada kader pendata
di tingkat desa/kelurahan maka kami akan menyelenggarakan kegiatan orientasi pendataan keluarga bagi
petugas pendata pada:

Hari : Senin sd Selasa

Tanggal : 15 sd 16 Maret 2021
Waktu : 10.00 sd Selesai
Tempat : Gedung Posyandu Desa Long Wehea

Adapun jadwal kegiatan orientasi pendataan keluarga bagi petugas pendata sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Long Wehea, 12 Maret 2021

Yang mengundang,

Marlianto

Tembusan Yth:
1 Kepala Perwakilan BKKBN Prov. Kaltim
 DAFTAR HADIR

HARI : .................
TANGGAL : ..... Maret 2021
KEGIATAN : Orientasi Pendataan Keluarga Tahun 2021 (PK21) Bagi Kader Pendata
TEMPAT : Desa/Kel .......... Kecamatan ............... Kabupaten/Kota.............

NO NAMA ASAL WILAYAH NO HANDPHONE TANDA TANGAN

1 1 ...................

2 2 ...................

3 3 ...................

4 4 ...................

5 5 ...................

6 6 ...................

7 7 ...................

8 8 ...................

9 9 ...................

10 10 ...................

11 11 ...................

12 12 ...................

13 13 ...................

14 14 ...................

15 15 ...................

16 16 ...................

17 17 ...................

18 18 ...................

19 19 ...................

20 20 ...................

dst

Manajer Pendataan Keluarga

............................................
 ..............................................

Tuan ..............................................

Toko ..............................................

NOTA PENJUALAN .................................. ..............................................

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Konsumsi

Jumlah Rp

Tanda Terima Hormat Kami

.......................... ..........................
HP ...........................
 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 3331.BMA.214.D.521211
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
Jumlah Uang : Rp ..................................
Terbilang : .........................................................................
Untuk Pembayaran : Pembelian Konsumsi Kegiatan Orientasi Pendataan Keluarga di
Desa/Kel ........................., Kec. ......................, Kab. ......................
Sebanyak .................. Kotak
tanggal ..... Maret 2021

Kab/Kota......, ..... Maret 2021

Tanda Tangan Terima

NOTA TERLAMPIR

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Koordinator Bidang ADPIN OPD Pengendalian Penduduk dan KB
Kab/Kota

Hj. Karlina K, S.Sos .............................................

NIP. 196403201986022001 NIP. ..............................................

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Manajer Pendataan Tingkat Kecamatan

......................................
NIP.
DOKUMENTASI KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN MUARA WAHAU
KANTOR DESA LONG WEHEA

SURAT TUGAS
Nomor : 025/146/RT.01/J1/2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pendataan Keluarga TA 2021, diperlukan

kegiatan orientasi;
b. bahwa dalam rangka kegiatan tersebut diperlukan kegiatan Perjalanan
Dinas
Dasar : 1. PMK Nomor: 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam
Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap;
2. DIPA APBN Perwakilan BKKBN Prov. Kaltim Nomor: SP DIPA-
068.01.2.433042/2021 tanggal 23 November 2020;
3. Nomor : 025/146/RT.01/J1/2021

MEMBERI TUGAS

Kepada : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Asal Daerah : Terlampir
Untuk : Melaksanakan Orientasi Pendataan Keluarga TA 2021 di Desa Long Wehea
tanggal 15 sd 16 Maret 2021
Waktu : 2 (dua) hari
Kendaraan : Kendaraan Umum
Mata Anggaran : 3331.BMA.214.D.524111
Tahun : 2021

Long Wehea, 12 Maret 2021

Yang menugaskan

Marlianto
Lampiran Surat Tugas
Nomor : 025/146/RT.01/J1/2021
Tanggal : 15 sd 16 Maret 2021

No Nama Jabatan Asal Daerah

1 Kader Pendata

2 Kader Pendata

Long Wehea, 12 Maret 2021

Yang menugaskan

Marlianto
 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 3331.BMA.214.D.524114
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
Jumlah Uang : Rp ..................................
Terbilang : .........................................................................
Untuk Pembayaran : Transport Peserta Orientasi Pendataan Keluarga Desa/Kelurahan ..............
Kec. ......................, Kab. ......................
Sebanyak .................. Kader Pendata
tanggal ..... Maret 2021

Kab/Kota......, ..... Maret 2021

Tanda Tangan Terima

DAFTAR PEMBAYARAN TERLAMPIR

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Koordinator Bidang ADPIN OPD Pengendalian Penduduk dan KB
Kab/Kota

Hj. Karlina K, S.Sos .............................................

NIP. 196403201986022001 NIP. ..............................................

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Manajer Pendataan Tingkat Kecamatan

......................................
NIP.
 DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPORT PETUGAS PENDATA

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
Untuk Pembayaran : Transport kegiatan Orientasi Pendataan Keluarga TA 2021
Tanggal : ....... sd ..... Maret 2021

JUMLAH
NO NAMA ASAL WILAYAH TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Rp 20,000 1 ...................

2 Rp 20,000 2 ...................

3 Rp 20,000 3 ...................

4 Rp 20,000 4 ...................

5 Rp 20,000 5 ...................

6 Rp 20,000 6 ...................

7 Rp 20,000 7 ...................

8 Rp 20,000 8 ...................

9 Rp 20,000 9 ...................

10 Rp 20,000 10 ...................

11 Rp 20,000 11 ...................

12 Rp 20,000 12 ...................

13 Rp 20,000 13 ...................

14 Rp 20,000 14 ...................

15 Rp 20,000 15 ...................

16 Rp 20,000 16 ...................

17 Rp 20,000 17 ...................

18 Rp 20,000 18 ...................

19 Rp 20,000 19 ...................

dst Rp 20,000 20 ...................

JUMLAH Rp 400,000

Bendahara Pengeluaran,

Muhammad Yuliansyah, S.PdI

NIP. 198207232009011002
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
ORIENTASI PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2021 (PK21)
Tanggal : s/d......... MARET 2021

DITANDA TANGANI
Pelaksana Perjalanan Dinas
Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa : 1) Biaya transport
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Berdasarkan Surat Tugas pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini
yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti Di :
pengeluarannya, meliputi :

Tanggal : ..../03/2021
Biaya Transport dari
Nama Jabatan Nomor Tanggal JUMLAH
Desa/Kel ke Kecamatan

1 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 1 ......................

2 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 2 ......................
3 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 3 ......................
4 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 4 ......................
5 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 5 ......................
6 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 6 ......................
7 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 7 ......................
8 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 8 ......................
9 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 9 ......................
10 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 10 ......................
11 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 11 ......................
12 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 12 ......................
13 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 13 ......................
14 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 14 ......................
15 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 15 ......................
16 Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 16 ......................
dst Kader Pendata Rp 20,000 Rp 20,000 dst ......................
JUMLAH Rp 340,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
2)
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen

Al Khafid Hidayat, S.PdI

NIP. 198011172008021001