BERITA ACARA

PEMBENTUKAN / PENGUKUHAN / REORGANISASI

KELOMPOK WANITA TANI ........................

Pada hari ini ............................ Tanggal .............. Bulan ................................... Tahun ................... bertempat
di Desa ................................................ Kecamatan ............................. Kabupaten Mesuji. Telah dilaksanakan
pembentukan Kelompok Wanita Tani (KWT) yang dihadiri oleh ...................................... jumlah peserta yang
hadir pada saat mengikuti musyawarah : ............ orang, (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibahas dalam musyawarah tersebut adalah pembentukan kelompok wanita tani dengan
menghasilkan kesepakatan sebagai berikut :
1. Kelompok Wanita Tani :
a. Nama : ..........................................................
b. Tanggal Berdiri : ..........................................................
c. Alamat : ..........................................................

2. Susunan Pengurus
PENGURUS LAMA PENGURUS BARU
No JABATAN
NAMA NAMA
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi ..............................................
5 Seksi ..............................................
6 Seksi ..............................................

3. Masa Bakti Kepengurusan : ...............................................................

4. Menyetujui Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KWT.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat Di : ............................................
Pada Tanggal : ............................................
Panitia Pemilihan ( I ) Panitia Pemilihan ( I )

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa ............................................. Penyuluh Pertanian

.......................................... ..........................................
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN / PENGUKUHAN / REORGANISASI
KELOMPOK WANITA TANI

Hari / Tanggal : .....................................................

Tempat : .....................................................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1................................
2 2 ................................
3 3................................
4 4................................
5 5................................
6 6................................
7 7................................
8 8................................
9 9................................
10 10................................
11 11................................
12 12................................
13 13................................
14 14................................
15 15................................
16 16................................
17 17................................
18 18................................
19 19................................
20 20................................
21 21................................
22 22................................
23 23................................
24 24................................
25 25................................
26 26................................
27 27................................
28 28................................
29 29................................
30 30................................

Mengetahui,
A.n Panitia Pemilihan

(..............................................)

Memperhatikan : Berita acara Hasil Verifikasi Lapangan dari tim Verifikasi Kelembagaan
 Petani

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN BALAI PENYULUH PERTANIAN KECAMATAN

TENTANG SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK WANITA TANI PADA
WILAYAH BINAAN PENYULUH PERTANIAN KECAMATAN MESUJI TIMUR.
Kesatu : Mengangkat Pengurus Kelompok Wanita Tani ............................................
Desa ................................................ Kecamatan Mesuji Timur Kabupaten
Mesuji dengan susunan sebagai berikut :

Ketua : ..........................................
Sekretaris : ..........................................
Bendahara : ..........................................

Kedua : Kepada Pengurus Kelompok Wanita Tani tersebut diserahkan segala Tugas
dan Wewenang dalam melaksanakan pembinaan dan pemberdayaan
anggota untuk kemajuan kelembagaannya.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapakan di : ..................................................
Pada Tanggal : ..................................................

Pimpinan
Balai Penyuluh Pertanian
Kecamatan Mesuji Timur

..............................................
NIP. ............................................

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Inspektur Kabupaten Mesuji
2. Kepala Dinas Pertanian
3. Kepala Desa
4. Masing-masing yang bersangkutan
----------------Arsip--------------------