BERITA ACARA

PELAKSANAAN PENILAIAN TENGAH SEMESTER

SMK MUHAMMADIYAH 2 LEKOK TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Pada hari ini…………….………tanggal ………..…………………..…bulan …….………….……Tahun 2021

a. Telah diselenggarakan ……………………………………………………………………………….………………..
dari pukul ………………………………………..……. Sampai pukul …………………………...……….……….
Pada Sekolah : ………………………………….………………………………….…………
Ruang : ………………………………………………….………………………….…
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………………………………………….………….…
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ………………………………………………………………….…………….
Jumlah Peserta yang hadir : …………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………….….
b. Telah dibuka sampul ………………………………………………………………………………………….………..
Mata Pelajaran ……………………………………*) Dengan nomor kode : ……...………..……….**)
Di Ruang …………………..dengan disaksikan oleh para peserta , yang berisi :
Lembar soal sebanyak : ………………………………………………………….……. eksemplar
Lembar jawab sebanyak : ……………………………………………………….………. eksamplar
Blanko Daftar Hadir sebanyak: ………………………………………………….……………. eksamplar
Sebelum dibuka sampul USP tersebut dalam keadaan
…………………………………………………………………………………………………………………...………………
c. Catatan selama pelaksanaan …………………………………………………………………………………***)
……………………………………….……………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………..….
………………………………………………………………………………………………………………….……………..….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

…………………….. …………………………
Keterangan :
*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan
**) Diisi dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi peristiwa/kejadian selama pelaksanaan ujian
 DAFTAR HADIR
Tahun Pelajaran 2020-2021
Mata Pelajaran : … Hari/ Tanggal : ….
Kelas : …. Ruang :…
No Nama No. Peserta Tanda Tangan
1 Ahmad Yani  001 1  
2 Misbahul Munir  002   2
3 Muhammad Bustomy  003 3  
4 Muhammad Hamidi  004   4
5 Nor Muhammad  005 5  
6 Ulil Absor  006   6
7     7  
8       8
9     9  
10       10
11     11  
12       12
13     13  
14       14
15     15  
16       16
17     17  
18       18
19     19  
20       20
 Mengetahui,

Pengawas I Pengawas II

..................... .....................