BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH / MADRASAH,SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ……………………… tanggal…………………bulan…………tahun 2022

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …………….. sampai pukul……………….
Pada sekolah : ………………………..
Ruang : ……………………….
Alamat : ………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………orang.
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ………orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolaah untuk Mata Pelajaran ……………………..*)

diruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta.
Yang berisi lembar soal sebanyak ……………. Eksamplar,Lembar jawaban sebanyak …………
Ekslamplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah ***)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara .

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :

3. NIP : 3. NIP :
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH / MADRASAH,SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Provinsi :………………………..
Kabupaten :……………………….
Sekolah : ………………………
Mata Pelajaran : ………………………
Ruangan Ujian : ………………………
Tanggal : ………………………

No.uru
NIS Nama Peserta Tanda Tangan
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Pengawas I Pengawas II

NIP : NIP :
 DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH / MADRASAH,SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Provinsi :………………………..
Kabupaten :……………………….
Sekolah : ………………………
Mata Pelajaran : ………………………
Ruangan Ujian : ………………………
Tanggal : ………………………

No.urut NIS Nama Peserta Pemerikasa I Pemeriksa II

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Catatan : - Rentang Nilai 0 – 100
- Pakai dua Angka dibelakang koma

Pengawas I Pengawas II

NIP : NIP :