KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH

Jalan Soekarno Hatta Giri Menang - Gerung Lombok Barat
Telepon (0370) 681620. Faksimile (0370) 681160

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN

PENILAIAN AHIR TAHUN T.P. 2020/2021 PADA MASA PANDEMI COVID-19

Nama Madrasah : …………………………………….

Hari/Tanggal : …………………………………….
Jumlah peserta :
KELAS VII/X VIII/XI JMLH
L P L P L P TOTAL
JUMLAH

NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI

1 Kepanitiaan
a. SK Panitia pelaksana
b. Jadwal pelaksanaan
c. Tata tertib peserta
2 Pelaksanaan Penilaian
a. Melaksanakan penilaian melalui daring:
1) Menggunakan aplikasi Google Form
2) Menggunakan aplikasi WhatsApp
3) Menggunakan aplikasi e-learning
4) Menggunakan aplikasi lainnya…
b. Melaksanakan penilaian melalui tatap muka
c. Melaksanakan penilaian dengan menggunakan aplikasi opline
3 Penyusunan Soal
a. Soal disusun secara mandiri di Satuan Pendidikan
b. Soal disusun/dikoordinir melalui forum MGMP
c. Soal disusun/dikoordinir melalui KKM
d. Soal pilihan ganda
e. Soal uraian
4 Sarana Protocol Covid-19
a. Panitia menggunakan masker
b. Peserta menggunakan masker
c. Tempat cuci tangan dan sabun
d. Pengaturan jarak duduk peserta
e. Menggunakan hand sanitizer
f. Alat ukur suhu
g. Sarung tangan medis untuk panitia
h. Disinfektan
Temuan : …………………………………………………………………………………………..……
Tindak Lanjut :…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui; ……………………..,…… 2021

Kepala Madrasah Pemantau/Pengawas,

……………………………………. ABDUL HAMID, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP. 197912312007101004
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
NO

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah……………………..

menerangkan, bahwa:
Nama : Abdul Hamid, S.Pd.I, M.Pd.I
NIP. : 197912312007101004
Pangkat/Gol. : Penata TK. I/IIId
Jabatan : Pengawas Muda jenjang MTs dan MA Kecamatan Lembar-Gungsari
Unit Organisasi : Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat
telah melaksanakan tugas kepengawasan yaitu pemantauan pelaksanaan pelaksanaan
Penilaian Ahir Tahun T.P. 2020/2021 dan bimbingan Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) T.P. 2021/2022 masa covid 19 pada hari …………
tanggal …….. Juni 2021 pukul ………….-…………… wita.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, Juni 2021

Kepala Madrasah,

……………………………….
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KEPENGAWASAN

Madrasah : ………………………………………..
Hari/Tgl : ………………………………………..
Waktu : ……….-……… wita
Kegiatan : Pemantauan Pelaksanaan Penilaian Ahir Tahun T.P. 2020/2021 masa covid-19
dan Bimbingan PPDB T.P. 2021/2022

JABATAN
NO NAMA L/P TANDA TANGAN
DALAM KEPANITIAAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Gunungsari, Juni 2021

Kepala Madrasah Pengawas,

……………………………………………………. ABDUL HAMID, M.Pd.I

NIP:197912312007101004