KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH

Jalan Soekarno Hatta Giri Menang - Gerung Lombok Barat
Telepon (0370) 681620. Faksimile (0370) 681160

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) T.P. 2022/2023

Nama Madrasah : ………………………………………….

Hari/Tanggal : ………………………………………….
Bentuk Tes Tulis:
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. Bentuk Lainnya ……………….
Jumlah Peserta :
VII/X VIII/XI JMLH
KELAS
L P L P L P TOTAL
JUMLAH

NO INDIKATOR YA/Ada TDK DESKRIPSI

1 Kepanitiaan
a. SK Panitia Pelaksana PAT
b. SK Penyusun Kisi-Kisi PAT
c. SK Penyusun Soal PAT
d. SK Tim Validasi Soal PAT
e. SK Pengawas PAT
f. SK Tim Koreksi Hasil PAT
g. DNT Peserta Sesuai PDUM
h. Kartu Peserta PAT sesuai PDUM
i. Jadwal Pelaksanaan
2 Naskah Soal
a. Naskah soal PAT disusun oleh guru mengacu
pada kisi-kisi PAT
b. Naskah soal PAT disusun oleh Guru pada
madrasah penyelenggara PAT
c. Naskah soal memeiliki Kunci jawaban atau
pedoman penskoran
d. Naskah soal di koordinir, dihimpun,
digandakan oleh KKM/MGMP
3 Pelaksanaan PAT
a. Penilaian Akhir Tahun Berbasis Komputer
(PATBH/PATBK)
b. Penilaian Akhir Tahun Berbasis Kertas
Pencil/Pulpen (PATBKP)
c. Penilaian Akhir Tahun bentuk lain yang
ditetapkan oleh madrasah
d. Ruang yang digunakan aman dan layak untuk
pelaksanaan asesmen
 e. Jumlah tiap ruang maksimal 20 perserta PAT
f. Tata Tertib Pengawas PAT
g. Tata Tertib Peserta PAT
h. foto peserta yang ditempel di pintu masuk
ruang PAT
i. Setiap meja dalam ruang ujian diberi nomor
peserta PAT
4 Pembiayaan
a. Pembiayaan PAT bersumber dari BOS
b. Pembiayaan PAT Lainnya …

Temuan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….……………………………………………………
Tindak lanjut : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui; Gerung, …… Mei 2023

Kepala Madrasah Pemantau/Pengawas,

MARDHIYAH, M.Pd. ABDUL HAMID, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP.197912312007101004
 SURAT KETERANGAN
NOMOR: /V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Ittihad Al-Umam Egok
menerangkan, bahwa:
Nama : Abdul Hamid, S.Pd.I, M.Pd.I
NIP. : 197912312007101004
Pangkat/Gol. : Penata TK. I/IIId
Jabatan : Pengawas Muda jenjang MTs dan MA Kecamatan Gerung-Gunungsari
Unit Organisasi : Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat
telah melaksanakan tugas kepengawasan yaitu pemantauan pelaksanaan Penilaian
Akhir Tahun (PAT) di Madrasah Aliayah Ittihad Al-Umam Egok T.P. 2022/2023
pada hari rabu tanggal 31 Mei 2023.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerung, 31 Mei 2023

Kepala Madrasah,

MARDHIYAH, M.Pd
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KEPENGAWASAN

Madrasah : MA. Ittihad Al-Umam Egok

Hari/Tgl : Rabu, 31 Mei 2023
Waktu : ……………….-……….… wita
Kegiatan : Pemantauan Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) T.P. 2022/2023

JABATAN
NO NAMA L/P TANDA TANGAN
DALAM KEPANITIAAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Gerung, 31 Mei 2023

Kepala Madrasah Pengawas,

MARDHIYAH, M.Pd ABDUL HAMID, S.Pd.I., M.Pd.I

NIP:197912312007101004