LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SMK PGRI 2 GIRI

NPSN 20525621
 KOP SEKOLAH

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………./…………./………../2023

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Timur
Di
Surabaya

NO. ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blanko Ijazah 2 bendel
dengan rincian (sekolah masing-masing) :

Banyuwangi, 5 Mei 2023

Kepala Sekolah,

………………………………………….
NIP ………………………………….
 KOP SEKOLAH

Nomor : …………/……………../…………./2023
Lampiran : …………………………….
Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan
Blanko Ijazah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Di
Surabaya

Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik tahun pelajaran 2022/2023 di SMK
……, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas XII yang telah mengikuti Ujian Satuan Pendidikan
(USP) adalah sebagai berikut:

Jumlah Peserta Jumlah Peserta Keterangan

Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian (sesuai yang tidak
yang LULUS
nominatif) lulus
1

Jumlah Total

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blanko Ijazah untuk
kurikulum 2013 Revisi 2018 sejumlah: ……….. lembar.

Permohonan Jumlah
No Kompetensi Keahlian Jumlah Lulus
Blanko Ijazah
1

Jumlah Total
Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Banyuwangi, 5 Mei 2023

Mengetahui,
Pengawas SMK, Kepala Sekolah,
Cabang Dinas Pendidikan Prov. JATIM
Wilayah Kab. Banyuwangi

Drs. ACHMAD SOEDARTO,MM ____________________ ____________________

NIP. 196811251992031008 NIP

Disahkan Oleh,
Plt. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Prov. JATIM
Wilayah Kab. Banyuwangi,

Drs. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tk I
NIP 196605041992031016
 KOP SEKOLAH

NOTULEN
RAPAT PLENO KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMK ...............
Tahun Pelajaran 2022/2023

Pada hari ini : ..........

Tanggal : .............
Pukul : ...... s.d. ........
Bertempat di : ..........................

diselenggarakan rapat pleno kelulusan peserta didik kelas XII oleh Kepala SMK ......... untuk
menentukan kelulusan peserta didik yang didasarkan pada Surat Keputusan Kepala SMK ...............
Nomor : _____________ Tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMK .......... tahun pelajaran
2022/2023 melalui Rapat pleno yang dipimpin oleh Kepala Sekolah.

Rapat Pleno diikuti ..... orang terdiri dari Kepala Sekolah, Wakil kepala Sekolah, Ketua Komite
Sekolah, Guru kelas XII dan Guru BK dengan daftar hadir terlampir.
1. Seluruh guru kelas XII : …… orang
2. Guru BK : …… orang
3. Pengurus Komite sekolah : …… orang
Jumlah : …… orang

Hasil Rapat Pleno adalah sebagai berikut:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Jumlah Peserta
yang dinyatakan yang dinyatakan
NO Kompetensi Keahlian yang menempuh
LULUS TIDAK LULUS
L P Jml L P Jml L P Jml
1
 2
Jumlah Seluruhnya
Banyuwangi, .... Mei 2023
Kepala Sekolah Notulis,
Penyelenggara,

_______
______________ _______________
NIP NIP
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO
KELULUSAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Tanggal : _________________

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1  1
2 2
3  3
4 4
5  5
6 6
7 7
8 8
9  9
10 10
11  11
12 12
13  13
14 14
15  15
16 16
17  17
18 18
19  19
dst

Banyuwangi, ..... Mei 2023

Kepala Sekolah Notulis,
Penyelenggara,

_____________________ _______________
NIP NIP
 LAMPIRAN
1. Fotocopy Ijin Pendirian Sekolah
2. Fotocopy Ijin Operasional Sekolah
3. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
4. Profile Sekolah
5. Fotocopy SK Kepala Sekolah
6. Verifikasi dan Validasi Nominatif TA 2022-2023 Oleh Pengawas
SMK