PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

Banyuwangi, 19 Januari 2023

Nomor : 420/0090/101.6.7/2023 Yth. Sdr. Kepala SMA
Sifat : Penting se-Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 bendel di
Hal : Pelaksanaan Nominasi Peserta Didik Banyuwangi
Kelas XII Tahun Pelajaran 2022/2023

Sehubungan dengan persiapan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 serta

Pengajuan Ijazah Tahun 2023, maka Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten

Banyuwangi menyelenggarakan Verifikasi dan Validasi Nominasi Peserta Didik

Tahun Akhir di Tahun Pelajaran 2022/2023.

Kegiatan verifikasi dan validasi dilaksanakan oleh masing-masing Pengawas Wali

pada tanggal 24 Januari s.d. 4 Februari 2023. Pada kegiatan tersebut juga

dilaksanaan kegiatan kepengawasan dan pendampingan administrasi peserta didik.

Berita Acara hasil verifikasi dan validasi di kirimkan kepada Kepala Cabang Dinas

Pendidikan Wilayah Kabupaten Banyuwangi melalui tautan

http://dindik.id/NominatifSMA2023 paling akhir hari Senin, 7 Februari 2023. Hasil

verifikasi dan validasi menjadi dasar pengajuan blanko ijazah SMA Tahun Pelajaran

2022/2023 Kabupaten Banyuwangi. Sekolah tidak diperbolehkan mengajukan ijazah

melebihi jumlah penetapan nominasi.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala,

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19660504 199203 1 016

Tembusan Yth. :
1. Sdr. Pengawas SMA Kabupaten Banyuwangi.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI PESERTA DIDIK KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMA …………………………………….

1. Pada hari ini, ……………………, tanggal ……………… bulan ………………………… tahun dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di SMA …………………………………………… telah dilaksanakan verifikasi dan
validasi data peserta didik kelas XII.
2. Yang hadir dalam kegiatan verifikasi dan validasi adalah :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Pengawas Sekolah 1
2 Kepala Sekolah 2
3 Waka Kurikulum 3
4 Kepala Tata Usaha 4
5 Staf Bagian Kesiswaan 5
6 Operator DAPODIK 6

3. Hasil verifikasi dan validasi tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
4. Catatan selama pelaksanaan verifikasi dan validasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, …………………………… 2023

Pengawas Sekolah Kepala SMA ……………………………………

………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP.
Lampiran
Berita Acara Verifikasi dan Validasi Data Peserta Didik Kelas XII

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI PESERTA DIDIK KELAS XII

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMA ……………………………………..

1. Kurikulum yang dipergunakan : ……………

2. Implementasi SKS : Ya/Tidak
3. Jumlah Peserta Didik Kelas XII
DAPODIK Aktual Selisih
No Peminatan
L P Jml L P Jml L P Jml
1 MIPA
2 IPS
3 Bahasa
Total

4. Jumlah Peserta Didik Kelas XII yang berasal dari Proyeksi Lulus 2 Tahun
SK Penetapan Aktual Selisih
No Peminatan
L P Jml L P Jml L P Jml
1 MIPA
2 IPS
3 Bahasa
Total

5. Kelengkapan dokumen pendukung

Skor
No Dokumen Keterangan/Catatan
3 2 1 0
1 Buku Mutasi (s.d. Januari 2023)
- Rekapitulasi jumlah mutasi masuk
- Dokumen mutasi masuk
- Rekapitulasi jumlah mutasi keluar
- Dokumen mutasi keluar
2 Buku klaper (semua PD sudah tercatat)
3 Buku Induk
- Isian data Peserta Didik
- Nilai Raport (s.d. Sem Ganjil – TA 2022/2023)
- Tanda tangan Kepala Sekolah
4 Fotocopy Ijazah SMP/MTS/Kejar Paket B
- Sesuai jumlah Peserta Didik
- Sudah dilegalisasi
5 Buku Raport
- Sesuai jumlah Peserta Didik
- Isian data Peserta Didik
- Nilai tidak ada yang dibawah KKM
6 Data Pokok Pendidikan
- Jumlah PD Kelas XII sudah sesuai
- Isian identitas sekolah
- Isian nama Kepala Sekolah
- Isian Kode Gabung (dikosongi bila mandiri)
 - Isian data Peserta Didik
- Isian Nomor UN jenjang sebelumnya
7 Legalitas Penyelenggaraan SKS (bagi
penyelenggara SKS)
- SK Penetapan Penyelenggara SKS
- SK Penetapan Siswa Proyeksi Lulus 2 Tahun
8 Legalitas Lembaga
- Fotocopy Izin Operasional (bagi sekolah
swasta)
- Fotocopy SK Kepala Sekolah
Jumlah Skor
Catatan :
- Skor 0 : Sekolah tidak bisa menunjukkan Dokumen Pendukung
- Skor 1 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung namun tidak terisi
- Skor 2 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung namun belum sesuai
- Skor 3 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung dan telah sesuai

Banyuwangi, …………………………… 2023

Pengawas Sekolah Kepala SMA ……………………………………

………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP.