PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMA ……………………………..

1. Pada hari ini …………….. tanggal …………… bulan ………… tahun Dua ribu dua
puluh dua, bertempat di SMA……………… telah dilaksanakan verifikasi dan validasi
data peserta didik kelas XII.
2. Yang hadir dalam kegiatan verifikasi dan validasi adalah :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Pengawas Sekolah 1
2 Kepala Sekolah 2
3 Waka Kurikulum 3
4 Koordinator Tata Usaha 4
5 Waka Kesiswaan 5
6 Operator DAPODIK 6

3. Hasil verifikasi dan validasi tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
4. Catatan selama pelaksanaan verifikasi dan validasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, 2022
Pengawas Sekolah Kepala SMA……………..

TRI AGUS PRAPTONO, S.Pd. ………………………………

NIP. 19670803 199303 1 019 NIP. -

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI PESERTA DIDIK KELAS XII

 TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMA ………………………….

1. Kurikulum yang dipergunakan : Kurikulum 2013 revisi 2018

2. Jumlah Peserta Didik Kelas XII
DAPODIK Aktual Selisih
No Program
L P Jml L P Jml L P Jml
Kelas XII
Program IPA
1
Program IPS
Program Bahasa
Kelas XI
Program IPA
2
Program IPS
Program Bahasa
Kelas X
Program IPA
3 Program IPS
Program Bahasa
IKM/Kurikulum Merdeka
Total
3. Kelengkapan dokumen pendukung
Skor
No Dokumen Keterangan/Catatan
3 2 1 0
1 Buku Mutasi (s.d. Nopember 2022)
- Rekapitulasi jumlah mutasi masuk
- Dokumen mutasi masuk
- Rekapitulasi jumlah mutasi keluar
- Dokumen mutasi keluar
2 Buku klaper (semua PD sudah tercatat)
3 Buku Induk
- Isian data Peserta Didik
- Nilai Raport (s.d. Sem Genap – TA
2022/2023)
- Tanda tangan Kepala Sekolah
4 Fotokopi Ijazah SMP/MTS/Kejar Paket B
- Sesuai jumlah Peserta Didik
- Sudah dilegalisasi
5 Buku Raport
- Sesuai jumlah Peserta Didik
- Isian data Peserta Didik
 Skor
No Dokumen Keterangan/Catatan
3 2 1 0
- Nilai tidak ada yang dibawah KKM
6 Data Pokok Pendidikan
- Jumlah PD Kelas XII sudah sesuai
- Isian identitas sekolah
- Isian nama Kepala Sekolah
- Isian Kode Gabung (dikosongi bila
mandiri)
- Isian data Peserta Didik
- Isian Nomor UN jenjang sebelumnya
7 Legalitas Lembaga
- Fotokopi Izin Operasional (bagi sekolah
swasta)
- Fotokopi SK Kepala Sekolah
Jumlah Skor
Catatan :
- Skor 0 : Sekolah tidak bisa menunjukkan Dokumen Pendukung
- Skor 1 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung namun tidak terisi
- Skor 2 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung namun belum sesuai
- Skor 3 : Sekolah bisa menunjukkan Dokumen Pendukung dan telah sesuai

Banyuwangi, 2022
Pengawas Sekolah Kepala …………………

TRI AGUS PRAPTONO, S.Pd. …………………………………….

NIP. 19670803 199303 1 019 NIP. -