BERITA ACARA

VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di SMKN
1 GENDING telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas X dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMK FAUZUL HASAN

Alamat Sekolah : Jl. SMPN 2 Tiris Dusun Sumanbito Desa Pesawahan Tiris Probolinggo
Nama Kepala Sekolah : MAHRUS ZAINUL ARIFIN, S.Pd.I
Koordinator : ………….
1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1. TKJ 19 13 32

Jumlah 19 13 32

2. Dokumen Pendukung
Kelengkapan
Keterangan /
No Dokumen
Catatan
L TL TDK

1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi di tingkat

Koordinator
2 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
3 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
4 Pengumuman PPDB yang disahkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur (Khusus Sekolah
Negeri)
5 Surat Keterangan KS jika Fotokopi ijazah tidak sesuai
jumlah peserta didik atau belum dilegalisir

Keterangan :
L : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
TDK : Dokumen TIDAK ADA
TL : Dokumen TIDAK LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 15 Februari 2023

Yang diverifikasi, Verifikator,

Nama : ……….……………………………………
Unit Kerja : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………
NIP : ………………………………………....
Tanda Tangan : …………………………………………….
 BERITA ACARA
VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS XI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di SMKN
1 GENDING telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas XI dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMK FAUZUL HASAN

Alamat Sekolah : Jl. SMPN 2 Tiris Dusun Sumanbito Desa Pesawahan Tiris Probolinggo
Nama Kepala Sekolah : MAHRUS ZAINUL ARIFIN, S.Pd.I
Koordinator : …….

1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1.TKJ 14 15 29

Jumlah 14 15 29

2. Dokumen Pendukung
Kelengkapan
No Dokumen Keterangan / Catatan
L TL TDK
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat
Koordinator
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Januari 2023)
a. Jumlah Mutasi Masuk
b. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
a. Isian Data Peserta Didik
b. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2022/2023)
c. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
a. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
b. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu

Keterangan :
L : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
TDK : Dokumen TIDAK ADA
TL : Dokumen TIDAK LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 14 Februari 2023

Yang diverifikasi, Verifikator,
Nama : ……….……………………………………
Unit Kerja : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………
NIP : ………………………………………....
Tanda Tangan : …………………………………………….
 BERITA ACARA
VERIFIKASI NOMINASI CALON PESERTA UJIAN KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di SMKN
1 GENDING telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas XII dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMK FAUZUL HASAN

Alamat Sekolah : Jl. SMPN 2 Tiris Dusun Sumanbito Desa Pesawahan Tiris Probolinggo
Nama Kepala Sekolah : MAHRUS ZAINUL ARIFIN, S.Pd.I
Koordinator : …….

1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1.TKJ 28 5 33

Jumlah 28 5 33

2. Dokumen Pendukung
Kelengkapan Keterangan /
No Dokumen
L TL TDK Catatan
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 a. Buku Mutasi (lengkap s.d. Januari 2023)
b. Jumlah Mutasi Masuk
c. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 a. Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
b. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
c. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
a. Isian Data Peserta Didik
b. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2022/2023)
c. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
a. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
b. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu

Keterangan :
L : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
TDK : Dokumen TIDAK ADA
TL : Dokumen TIDAK LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 15 Februari 2023

Yang diverifikasi, Verifikator,
Nama : ……….……………………………………
Unit Kerja : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………
NIP : ………………………………………....
Tanda Tangan : …………………………………………….