PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH PROBOLINGGO
(KABUPATEN PROBOLINGGO DAN KOTA PROBOLINGGO)
Jl.Anggur No. 103 Wonoasih Telp. 0335 – 449455 Email:cabdindikkabkota.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
Kode Pos : 67232

INSTRUMEN VERIFIKASI dan VALIDASI

PENDATAAN/SENSUS PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : SMK FAUZUL HASAN

KELAS : X (Sepuluh)
NAMA PENGAWAS PEMERIKSA : ………………………………………………………………

Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3

1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi di tingkat Sub

Rayon
2 Buku Mutasi (lengkap s.d Januari 2023)
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Pengumuman PPDB yang disahkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur (Khusus Sekolah
Negeri)
6 Surat Keterangan KS jika Fotokopi ijazah tidak sesuai
jumlah peserta didik atau belum dilegalisir
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR

Catatan Hasil Verval yang perlu ditindaklanjuti

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Pengawas Pemeriksa/Verval
 …………………………………………
NIP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH PROBOLINGGO
(KABUPATEN PROBOLINGGO DAN KOTA PROBOLINGGO)
Jl.Anggur No. 103 Wonoasih Telp. 0335 – 449455 Email:cabdindikkabkota.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
Kode Pos : 67232

INSTRUMEN VERIFIKASI dan VALIDASI

PENDATAAN/SENSUS PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : SMK FAUZUL HASAN

KELAS : XI (Sebelas)
NAMA PENGAWAS PEMERIKSA : ………………………………………………………………

Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Januari 2023)
a. Jumlah Mutasi Masuk
b. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
a. Isian Data Peserta Didik
b. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2022/2023)
c. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
a. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
b. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Catatan Hasil Verval yang perlu ditindaklanjuti
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Pengawas Pemeriksa/Verval
 …………………………………………
NIP
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH PROBOLINGGO
(KABUPATEN PROBOLINGGO DAN KOTA PROBOLINGGO)
Jl.Anggur No. 103 Wonoasih Telp. 0335 – 449455 Email:cabdindikkabkota.probolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO
Kode Pos : 67232

INSTRUMEN VERIFIKASI dan VALIDASI

NOMINASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : SMK FAUZUL HASAN

KELAS : XII (Dua belas)
NAMA PENGAWAS PEMERIKSA : ………………………………………………………………

Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Januari 2023)
c. Jumlah Mutasi Masuk
d. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
d. Isian Data Peserta Didik
e. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2022/2023)
f. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
c. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
d. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Catatan Hasil Verval yang perlu ditindaklanjuti
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Pengawas Pemeriksa/Verval
…………………………………………
NIP